首頁??>?縣政府工作部門 ?>?縣醫(yī)療保障局?>?法定主動公開內(nèi)容?>?規(guī)劃計劃
2019年上半年，我局在縣委,、縣政府正確領(lǐng)導(dǎo)下,，全局上下始終以保障參保人員的醫(yī)療待遇為宗旨，牢固樹立民本意識,，優(yōu)化服務(wù)方式,，狠抓任務(wù)落實，各項工作扎實穩(wěn)步推進?，F(xiàn)將情況匯報如下：
一,、主要工作完成情況
（一）機構(gòu)改革有序推進
按照縣機構(gòu)改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一安排和部署,，我局于3月26日正式掛牌成立,。成立后，我局積極與縣財政,、機關(guān)事務(wù)管理局等部門協(xié)調(diào),，對辦公用房、機關(guān)食堂進行修繕,，合理添置辦公設(shè)備等,，保障干部職工的正常辦公和工作待遇。4月,，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)合署辦公,，人員轉(zhuǎn)隸迅速完成。6月,，先后成立了黨支部和工會,，各股室人員已經(jīng)安排到崗,。下屬二級機構(gòu)衡山縣醫(yī)療保障事務(wù)中心于6月26日正式掛牌成立，事務(wù)中心4名副主任已經(jīng)到崗,， “三定方案”正在擬定,。
我局在機構(gòu)改革過程中做好了工作銜接，切實做到了人心不散,、秩序不亂,、工作不斷，確保了機構(gòu)改革的有序推進,，醫(yī)保工作平穩(wěn)有序開展,。
（二）基金監(jiān)管力度加大
1.加大宣傳力度,，營造良好氛圍,。我局制定并印發(fā)了《衡山縣“打擊欺詐騙保，維護基金安全”活動實施方案》,。4月25日,，舉辦了“打擊欺詐騙保、維護基金安全”大型集中宣傳月活動啟動儀式,?；顒娱_展以來，通過網(wǎng)絡(luò),、電視,、報刊、宣傳海報,、宣傳手冊,、宣傳欄等多種方式進行廣泛的宣傳，在全縣營造一種“不能騙,、不敢騙,、不想騙”的社會氛圍。
2.嚴(yán)格控費指標(biāo),，確保醫(yī)?；鸢踩Ｎ揖衷谌ツ赆t(yī)?；鸶顿M方式管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，通過科學(xué)合理測算、意見征求,、部門協(xié)商,、政府專題會議研究決定的程序和方式，確定了各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的費用控制指標(biāo)，促使醫(yī)療機構(gòu)由被動控費變主動控費,，為全年基金安全打下堅實的基礎(chǔ),。
3.全面簽訂協(xié)議，加強日常監(jiān)管,。我局根據(jù)現(xiàn)有的法規(guī),、政策，結(jié)合以往在日常監(jiān)督管理的經(jīng)驗,，修改完善了以往的《服務(wù)協(xié)議》,，明確了雙方的權(quán)利、義務(wù),、違規(guī)違約行為的界定標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)違約行為的處理,。目前我局已與縣內(nèi)所有協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)重新簽訂了《服務(wù)協(xié)議》，下階段我局將嚴(yán)格按照《服務(wù)協(xié)議》對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)督和管理,。
4.加大查處力度,，遏制違規(guī)違約行為。我局采取智能監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,，每月對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申報補償進行嚴(yán)格審核,，根據(jù)審核情況并結(jié)合基金運行情況進行研究和分析，對補償異常和審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)違約較多的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)采取重點稽核和突擊檢查,。今年共對縣內(nèi)35家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)實行現(xiàn)場監(jiān)管70余次,，警告約談限期整改17家，查處違規(guī)21家,，暫停1家三個月服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)資金42.72萬元,，違規(guī)違約行為得到有效遏制,。
我縣醫(yī)保制度實施以來，基金運行總體平穩(wěn),，基金風(fēng)險總體可控,。（2019年上半年數(shù)據(jù)）2019年我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保26858人，截止6月基本醫(yī)療保險基金收入1324.34萬元,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院3295人次,，基金支出4007.31萬元，累計結(jié)余2416.91萬元,。城鎮(zhèn)職工生育保險參保11880人,，截止6月生育保險基金收入72.32萬元，基金支出156.45萬元,累計滾存結(jié)余553.31萬元,。城鄉(xiāng)醫(yī)?；疬\行情況：截止2019年5月31日，全縣參保人數(shù)共計339578人，較去年同期增加9558人,。按政策可籌集基金25128.77萬元,。按1-5月統(tǒng)計報表，基金支出12379.64萬元,?；鹗褂寐蔬_49.26%。
?。ㄈ┽t(yī)保扶貧扎實開展
1.省市醫(yī)保扶貧政策精準(zhǔn)落實,。今年以來，省里將建檔立卡貧困戶大病救治范圍從四類九種擴大到27種,，市醫(yī)保局調(diào)整了大病保險相關(guān)政策,，我局按照省市的文件精神，及時作了調(diào)整和信息維護,，確保了省市醫(yī)保扶貧政策及時落地和建檔立卡貧困戶及時享受政策待遇,。
2.健康扶貧“一站式”結(jié)算規(guī)范有序。我縣自“一站式”結(jié)算啟動以來,，系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常,，結(jié)算流程規(guī)范。截止5月31日,，全縣縣域內(nèi)貧困人口患者住院3451人次,，住院總費用1431.3萬元，一站式結(jié)算報銷醫(yī)療費1288.45萬元,，實際報銷比例達到90%,；縣域外貧困人口患者住院795人次，住院總費用1029.81萬元,，一站式結(jié)算報銷醫(yī)療費927.04萬元,；貧困人口慢病患者報銷451人次，門診總費用135.58萬元,，一站式結(jié)算報銷醫(yī)療費用111.05萬元,。
3.與縣扶貧辦信息對接機制逐步完善。一是建立信息糾錯機制,。每月與縣扶貧辦進行信息對接,，并在扶貧系統(tǒng)及時予以更正；二是建立動態(tài)調(diào)整機制,。及時根據(jù)縣扶貧辦新增和自然減少建檔立卡貧困戶核定人員名單,，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)予以動態(tài)調(diào)整。對新增未參保的,，由財政予以全額代繳,，對新增已參保的,，由財政予以退還個人參保資金。
今年,，縣扶貧辦核定2019年度建檔立卡貧困人員18803人由政府全額予以代繳并補貼到位,，基金征繳和繳費補貼到位率100%。安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員對建檔立卡貧困戶信息逐一精準(zhǔn)錄入和精準(zhǔn)標(biāo)識,，參保信息精準(zhǔn)率100%,。
（四）異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算有序推進
加大對異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的宣傳力度,，簡化手續(xù),，全面落實異地就醫(yī)各項政策，異地就醫(yī)備案和結(jié)算人數(shù)增長迅速,。截止2019年5月,，我縣目前城鄉(xiāng)醫(yī)保備案人數(shù)149人，結(jié)算82人次,，醫(yī)療總費用135.19萬元,，統(tǒng)籌支付基金48.71萬元。職工醫(yī)保省內(nèi)異地,、跨省異地結(jié)算備案人數(shù)566人,，結(jié)算380人次，醫(yī)療總費用831.77萬元,，統(tǒng)籌支付基金431.72萬元,，大病醫(yī)療支付54.38萬元。
二,、當(dāng)前存在的主要問題和困難
?。ㄒ唬C構(gòu)改革方面。一是我局業(yè)務(wù)經(jīng)辦均在醫(yī)療保障事務(wù)中心,，而事務(wù)中心“三定方案”尚未出臺,，涉及的人員調(diào)整、職能整合及職能職責(zé)等問題影響了工作的開展,。二是醫(yī)療救助和醫(yī)療服務(wù)價格管理劃入我局職能，但因只劃職能,、不劃人員,，缺乏對相關(guān)政策和辦事流程比較熟悉的工作人員，加之我局業(yè)務(wù)較多,，人手緊缺,，工作的接管難度較大。
三是我局有20余名臨聘人員,，基本為醫(yī)學(xué),、計算機專業(yè)技術(shù)人員，長期工作在一線，他們的去留問題尚未明確,，極大地挫傷了工作積極性,。
（二）醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面,。一是因特殊群體報付比例較高,，一些醫(yī)療機構(gòu)通過體檢、減免自負(fù)費用,、提供免費餐,、療養(yǎng)項目等方式誘導(dǎo)他們住院，導(dǎo)致特殊群體住院率較高,。二是醫(yī)療機構(gòu)為不突破藥占比的指標(biāo),，大量增加檢查項目或住院費用門診繳費。三是協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)通過開大處方,，套餐式檢查,，亂收費等方式，實行“小病大治”甚至“無病住院”等過度診療現(xiàn)象,。四是出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán),，掛床住院現(xiàn)象時有發(fā)生。五是一些醫(yī)療機構(gòu)擅自大量增加病床,。這些現(xiàn)象既影響參保群眾受益,，有增加基金支出，甚至造成醫(yī)療安全隱患,。建議醫(yī)療機構(gòu)主管部門加大監(jiān)管力度,。
（三）基金監(jiān)管方面,。一是醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制還不夠完善。監(jiān)管隊伍力量薄弱,，培訓(xùn)缺乏,，專業(yè)能力和監(jiān)管能力無法滿足工作需要；二是智能化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)不成熟,。沒有建立常見病種的診療方案,、用藥指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫，不能利用信息技術(shù)進行實時對比判斷,，目前還是依靠書面稽核和現(xiàn)場稽核為主,，難以及時發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。三是因目前貧困人口（建檔立卡貧困戶,、特困人員,、低保戶）,、傷殘軍人，保障待遇水平高,，加之“先診療,、后付費”政策，成為監(jiān)管的難中之難,。四是對異地住院報銷所提供的補償資料,，缺乏有效的鑒別手段和鑒審機制，給一些不法分子有可乘之機,。
?。ㄋ模┏青l(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳方面,。一是國家新的政策要求取消個人家庭賬戶,，而我縣之前在2019年籌資中對設(shè)立家庭賬戶作了宣傳和報導(dǎo)，導(dǎo)致群眾不理解,，存在社會矛盾隱患,。二是2020年籌資標(biāo)準(zhǔn)增加到250元/人，繳費標(biāo)準(zhǔn)連年提高,，群眾意見很大,，造成選擇性參保情況較多，甚至出現(xiàn)抵觸心理,。三是基金征繳移交一再延遲,，且移交后的職責(zé)劃分和具體操作流程尚不明了，造成征繳工作難度加大,。
?。ㄎ澹┽t(yī)保政策方面。一是我縣按照市醫(yī)療保障局要求已取消原新農(nóng)合一般居民24種大病報銷政策,，但周邊縣區(qū)和省級結(jié)算平臺均在繼續(xù)執(zhí)行,，群眾意見較大。二是特殊門診病種范圍尚需補充,，如慢性腎炎,、腎病綜合征、強直性脊柱炎等常見慢性病種,。三是特殊門診病種費用測算難,，造成部分病種補償額度低，加之各縣區(qū)補償標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,，互相攀比，引發(fā)矛盾,。四是門診統(tǒng)籌政策尚不成熟和完善,，日均補償限額40元,，難以發(fā)揮門診統(tǒng)籌作用，擴大受益面,，有效降低住院率,。六是我縣單病種付費嚴(yán)格按照市局文件實施，但在日常的審核中發(fā)現(xiàn)省市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行不到位,。同時個別單病種費用核定不合理,。七是城鄉(xiāng)醫(yī)保大病起付線增長幅度過大，參保居民受益面和受益度下降,，參保居民意見大,。
（六）異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算方面,。一是社會保障卡發(fā)放率只達80%左右,，制約了異地住院直接結(jié)算。二是異地住院直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)還不完善,，我縣城鄉(xiāng)居民系統(tǒng)運營商為長沙殷華公司,，目前只能備案和本縣參保人在外省住院可以結(jié)算，但外省參保人在本縣醫(yī)療機構(gòu)住院無法結(jié)算,。職工醫(yī)保市內(nèi)異地結(jié)算也還不順暢,。三是異地住院直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”,，由此造成一些參保人寧可舍近求遠到廣東等發(fā)達省份住院治療直接結(jié)算,，享受的待遇比省內(nèi)要高。
三,、下階段工作計劃
針對以上幾大問題,，我局積極與省市主管局和縣委縣政府相關(guān)部門請示，通過充分調(diào)研,，對下半年工作計劃如下：
?。ㄒ唬╆P(guān)于機構(gòu)改革的問題
與市醫(yī)療保障局和縣編辦銜接，參照市局事務(wù)中心“三定方案”,，盡快出臺我縣醫(yī)療保障事務(wù)中心“三定方案”,，以便機構(gòu)改革有條不紊推進。
?。ǘ╆P(guān)于基金監(jiān)管的問題
根據(jù)國家,、省、市醫(yī)療保障局指導(dǎo)思想和要求,，加快基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè),，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)和職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，完善相關(guān)信息系統(tǒng)功能模塊,，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。聯(lián)合衛(wèi)健部門加強醫(yī)療行為的監(jiān)管,，促進醫(yī)保工作更好的開展。
向市局建議組織全市監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)培訓(xùn),，提升監(jiān)管隊伍人員專業(yè)水平和監(jiān)管能力,。同時建議全市監(jiān)管隊伍互幫互助，互聯(lián)互通,，上下聯(lián)動,，形成全市監(jiān)管一盤棋和監(jiān)管的高壓態(tài)勢，并在實踐中提升監(jiān)管能力,。
?。ㄈ╆P(guān)于醫(yī)保政策的問題
加快醫(yī)保政策由現(xiàn)在的縣統(tǒng)一過渡到市統(tǒng)一，明確住院,、普通門診,、特殊門診、醫(yī)保扶貧政策待遇清單,。對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病起付線按政策結(jié)合基金收支情況,，對大病起付線予以調(diào)整。
?。ㄋ模╆P(guān)于基金征繳的問題
請求縣委縣政府協(xié)調(diào),，由稅務(wù)局牽頭，盡快建立統(tǒng)一的對賬機制,，研究出臺操作具體細(xì)則,，明確各部門之間具體協(xié)作流程和各方責(zé)任與義務(wù)。在基金征繳移交后,，積極與稅務(wù)部門協(xié)調(diào),，將參保登記委托稅務(wù)部門與基金征繳一同辦理。