首頁??>?縣政府工作部門 ?>?縣醫(yī)療保障局?>?法定主動公開內(nèi)容?>?政策文件及通知
HNPR-2022-01047
湖南省人民政府辦公廳
關(guān)于印發(fā)《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
湘政辦發(fā)〔2022〕66號
各市州,、縣市區(qū)人民政府,，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：
《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)省人民政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真遵照執(zhí)行。
湖南省人民政府辦公廳
2022年12月21日
?。ù思鲃庸_）
湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)以及《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）,、《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）精神，為保障參保職工的基本醫(yī)療需求,，規(guī)范,、完善全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，結(jié)合我省實際,，制定本辦法,。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān),、企事業(yè)單位,、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理工作適用本辦法,。
本辦法所稱的職工,，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)等其他參保人員,。
第三條 職工醫(yī)保遵循以下基本原則：
?。ㄒ唬┗I資標準,、待遇保障水平應(yīng)當與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
?。ǘ┧杏萌藛挝患捌渎毠ざ紤?yīng)依法參加職工醫(yī)保,，原則上實行屬地管理；
?。ㄈ┗踞t(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔,；
（四）實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,，并逐步改進個人賬戶計入辦法,；
（五）堅持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余，確保制度可持續(xù)發(fā)展,。
第四條 省,、市、縣各級醫(yī)保主管部門負責組織實施職工醫(yī)保管理工作,，其他各級各部門單位按職責配合做好相關(guān)工作,，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責具體經(jīng)辦服務(wù)工作，并接受社會監(jiān)督,。
第二章 參保與繳費
第五條 職工應(yīng)當參加職工醫(yī)保,，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條 用人單位繳費基數(shù)為上年度職工工資總額,。用人單位應(yīng)當按規(guī)定向稅務(wù)部門如實申報職工工資總額,。
個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的,，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數(shù),，從第二年起按上年度應(yīng)發(fā)工資的月平均工資為繳費基數(shù)。
第七條 省級醫(yī)保行政部門會同財政,、稅務(wù)部門,，根據(jù)統(tǒng)計部門發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員人數(shù)和工資總額計算上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資，作為全省職工醫(yī)保的繳費基準值,。職工個人月繳費基數(shù)的上限為繳費基準值的300%,，下限為繳費基準值的60%。
第八條 統(tǒng)一全省職工醫(yī)保用人單位繳費率,，原則上用人單位的繳費率（不含生育保險）為本單位職工工資總額的8%,。職工個人繳費率為本人工資收入的2%。
第九條 無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地,、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請參加職工醫(yī)保,，由個人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。
第十條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,，繳費率為用人單位繳費率,，繳費基數(shù)為繳費基準值的60%。靈活就業(yè)人員原則上按月繳費,，也可結(jié)合實際選擇一次性預(yù)繳全年應(yīng)繳職工醫(yī)保費,。因在用人單位就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保、死亡等客觀原因,，可以向參保地稅務(wù)部門提出剩余預(yù)繳費用退還申請,，參保地稅務(wù)部門受理后，由參保地醫(yī)保部門審核退費,。
第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員,，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理參加職工醫(yī)保繳費手續(xù)，并在其領(lǐng)取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫(yī)保費,。職工醫(yī)保繳費率為用人單位繳費率與職工個人繳費率之和,，繳費基數(shù)為繳費基準值的60%。應(yīng)當繳納的職工醫(yī)保費,，從失業(yè)保險基金中列支,。
第十二條 非勞動年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保,。職工不得在同一時間段重復(fù)參加職工醫(yī)保,，也不得同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇,。
第十三條 用人單位應(yīng)當自用工之日起30日內(nèi)為職工辦理參保繳費手續(xù),，并依法按時足額繳納職工醫(yī)保費。參保人員自繳費30日后可享受職工醫(yī)保待遇,。
第十四條 用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)保費的,，從欠繳費用的下月起，職工停止享受各項醫(yī)保待遇,。用人單位和職工欠繳費用在3個月內(nèi)（含）補足基本醫(yī)保費本金和滯納金后,，職工從繳費到賬之日起恢復(fù)享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯,。用人單位和職工欠繳費用超過3個月,，按暫停參保處理。用人單位和職工補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費本金和滯納金后,，可恢復(fù)參保,，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補,。
第十五條 靈活就業(yè)人員未按時足額繳納基本醫(yī)保費,、大病保險費的，從欠繳費用的下月起,，停止享受各項醫(yī)保待遇,。靈活就業(yè)人員欠繳費用在3個月內(nèi)（含）按規(guī)定補足基本醫(yī)保費、大病保險費后,，從繳費到賬之日起恢復(fù)享受各項醫(yī)保待遇,，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。靈活就業(yè)人員欠繳費用超過3個月,，按暫停參保處理,。靈活就業(yè)人員按規(guī)定補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費、大病保險費后,，可恢復(fù)參保,，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補,。
第十六條 因用人單位原因中斷繳費的,，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，除應(yīng)由個人承擔的部分外,，其余醫(yī)療費用由用人單位承擔,。因個人原因中斷繳費（含大病保險費）的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔,。
第十七條 辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員,，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費補繳手續(xù),，補繳后不設(shè)待遇享受等待期,，繳費當月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受,。中斷繳費3個月以上的,，從繳費30日后享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇不予追補,。
第十八條 已參加當年度居民醫(yī)保的人員,，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化隨單位參加職工醫(yī)保的，暫停其居民醫(yī)保參保關(guān)系,。在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費用的,，以及在當年度因勞動關(guān)系終止等客觀原因暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系的，可在原居民醫(yī)保參保地申請恢復(fù)其居民醫(yī)保參保關(guān)系,，繼續(xù)享受當年度居民醫(yī)保待遇,。
第十九條 在本省范圍內(nèi)，由居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，或者跨市州轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,，其住院醫(yī)療費用年度最高支付限額執(zhí)行當前的職工醫(yī)保最高實際支付限額以及大病保險最高補償限額規(guī)定,，但應(yīng)扣減其在居民醫(yī)保期內(nèi)或省內(nèi)異地職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報銷的額度；原已享受門診慢特病待遇,、使用“雙通道”藥品的,，在有效期內(nèi)不需重復(fù)申請、認定,，其年度最高支付限額執(zhí)行當前的職工醫(yī)保門診慢特病待遇,、“雙通道”藥品管理規(guī)定，但應(yīng)扣減其在居民醫(yī)保期內(nèi)或省內(nèi)異地職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報銷的額度,?？缡∞D(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，按轉(zhuǎn)入地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第二十條 在勞動關(guān)系存續(xù)期內(nèi)用人單位應(yīng)繳未繳職工醫(yī)保費的,，由用人單位申請補繳。補繳基數(shù)為當前年度繳費基準值,，補繳費率為當前年度用人單位繳費率與個人繳費率之和,。補繳時段計算實際繳費年限，補劃個人賬戶,，其他醫(yī)保待遇不追溯,。
第二十一條 按照國家統(tǒng)一部署或報省人民政府批準后，可以實施職工醫(yī)保單位繳費階段性緩繳政策,，緩繳期間不影響參保人員待遇,。
第二十二條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要相互配合，做好參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、參保權(quán)益記錄工作,。在職職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理。退休人員原則上不辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),。
第二十三條 用人單位破產(chǎn),、注銷時，應(yīng)當依法清償欠繳的職工醫(yī)保費本金及滯納金,。
第三章 繳費年限
第二十四條 職工醫(yī)保繳費年限由省級醫(yī)保行政部門按照國家有關(guān)要求統(tǒng)一規(guī)定,。參保人員在省內(nèi)各市州之間辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金,，其參加職工醫(yī)保的實際繳費年限相互認可,，累計計算。
第二十五條 參保人員2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限,，視同職工醫(yī)保繳費年限,。
在外省參加職工醫(yī)保的實際繳費年限,，在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，作為本省視同繳費年限,。
軍人,、隨軍未就業(yè)的軍人配偶辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
參加居民醫(yī)保的年限,，不能視同職工醫(yī)保繳費年限,。
第二十六條 參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限,、實際繳費年限）不得低于男滿30年、女滿25年,，其中在本省范圍內(nèi)的實際繳費年限不得低于10年,，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1年,，5年內(nèi)逐步達到15年,。
第二十七條 用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，且繳費達到第二十六條規(guī)定年限的,，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù),，從辦結(jié)次月起按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。
累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的,，需以當前年度繳費基準值為基數(shù),，以用人單位繳費率與個人繳費率之和為繳費率，一次性補繳職工醫(yī)保費后,，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù),。
參保人員辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)后，用人單位和個人不需繳納職工醫(yī)保費（大病保險費除外）,，其醫(yī)保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤,。
第二十八條 靈活就業(yè)人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后,，且累計繳費達到第二十六條規(guī)定年限的,，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇,。累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的,，需以當前年度繳費基準值的60%為基數(shù)，按用人單位繳費率,，一次性補繳職工醫(yī)保費后,，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。
第二十九條 參保人員醫(yī)保退休地按照以下規(guī)定確定：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T達到法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時職工醫(yī)保為正常參保狀態(tài)的,，由當前參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù),；
（二）參保人員達到法定正常退休年齡或養(yǎng)老保險退休手續(xù)辦結(jié)時職工醫(yī)保為暫停繳費狀態(tài)的,，在省內(nèi)實際繳費年限（含不足年限一次性補繳）最長的參保地以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù),。
第四章 基本醫(yī)保待遇
第三十條 每年1月1日至12月31日為職工醫(yī)保一個結(jié)算年度。
第三十一條 職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標準。職工醫(yī)?；鹂芍Ц断铝匈M用：
?。ㄒ唬┱叻秶鷥?nèi)的住院醫(yī)療費用；
?。ǘ┱叻秶鷥?nèi)的門診醫(yī)藥費用,；
（三）無第三人責任的意外傷害醫(yī)療費用,，以及經(jīng)相關(guān)部門認定,、按比例剔除應(yīng)由第三人負擔后的醫(yī)療費用；
?。ㄋ模┓蠂液臀沂∫?guī)定的其他情形,。
第三十二條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當從工傷保險基金中支付的,；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的,；
?。ㄈ?yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的
?。ㄎ澹w育健身、養(yǎng)生保健消費,、健康體檢,、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等,；
?。┰诒O(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；
?。ㄆ撸﹪液臀沂∫?guī)定不予支付的其他情形,。
第三十三條 依法應(yīng)當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的,，在醫(yī)療費用結(jié)算時,，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機構(gòu)書面申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮⑷鐚嵏嬷斐善鋫〉脑蚝偷谌瞬恢Ц夺t(yī)療費用或者無法確定第三人等情況,，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機構(gòu)調(diào)查屬實后,，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)自行或委托業(yè)務(wù)承辦第三方機構(gòu)向第三人追償。
第三十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)置住院起付標準,。同一結(jié)算年度內(nèi),，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元,；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)500元,；二級醫(yī)療機構(gòu)800元,；三級醫(yī)療機構(gòu)1100元,；省部屬醫(yī)療機構(gòu)1600元。
一個結(jié)算年度內(nèi),，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的,，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過2000元,。
第三十五條 省級醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接,，根據(jù)全省經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平,、基金收支狀況等因素,，完善統(tǒng)籌基金的起付標準動態(tài)調(diào)整機制。
第三十六條 參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費,，起付標準以上的部分,，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例93%；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例92%,；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例90%,；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例85%；省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%,。
退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例分別提高2個百分點,。
各市州和省本級可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當調(diào)整省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過12個月平均支付水平的,，可以將省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例提高1—5個百分點;累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的,，可以將省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例降低1—5個百分點,。
第三十七條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)置住院最高實際支付限額。最高實際支付限額,，是指職工一個結(jié)算年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。住院（含參照住院待遇進行管理,、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元,。
第三十八條 參保人員應(yīng)當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外,，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付,。促進分級診療體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,。強化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī),。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標準,。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點,，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點,。
第五章 個人賬戶管理
第三十九條 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%,。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，即75元/月,。
第四十條 本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個人賬戶,。
第四十一條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶,、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,。各市州可從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大病保險,、長期護理保險等個人繳費,，個人賬戶可用于參保人員的配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費,。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。
第四十二條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。一般不得提取現(xiàn)金,。參保人員在省內(nèi)跨市州轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或變更參保險種的,，個人賬戶資金可跨市州使用。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn),。因特殊情況無法使用或轉(zhuǎn)移時可以將其個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
第六章 門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌
第四十三條 統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍,，建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制,。納入門診慢特病范圍的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：
（一）臨床診斷及診療方案明確,，且《國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品；
?。ǘ┎〕梯^長，需要長期在門診治療,，門診醫(yī)療費用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障,；
（三）病情較重但已過急性期,；
?。ㄋ模┬枰陂T診長期治療的其他合理情形。
第四十四條 在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付,，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付,。根據(jù)職工醫(yī)保基金運行情況,、參?；颊唛T診醫(yī)療需求等因素合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額，適時調(diào)整,。隨著職工醫(yī)保門診共濟保障機制不斷完善,，省級醫(yī)保行政部門可以設(shè)置慢特病門診保障起付標準。
第四十五條 全省統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標準,。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審核準程序,。
第四十六條 在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病,、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算起付標準和最高支付限額,，并做好與住院費用支付政策的銜接,。
第四十七條 參保人員在醫(yī)保定點一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付標準,，按70%比例支付,；在醫(yī)保定點二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用起付標準200元,，起付標準以上的部分按60%比例支付,；在醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用起付標準300元,，起付標準以上的部分按60%比例支付,。一個結(jié)算年度內(nèi)，起付標準累計不超過300元,。
第四十八條 普通門診統(tǒng)籌待遇適當向退休人員傾斜,。一個結(jié)算年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額1500元,，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2000元,。
第七章 職工大病保險
第四十九條 為加強對職工醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用保障,，將職工大病醫(yī)療互助轉(zhuǎn)換為職工大病保險制度,。凡參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險,。
第五十條 職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔,。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應(yīng)繳納的大病保險費酌情給予補助。大病保險籌資標準暫定為180元/年（即15元/月）,。
第五十一條 在職職工原則上按月繳納大病保險費,，靈活就業(yè)人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費,。因用人單位注銷,、破產(chǎn)、改制,、退休人員自愿選擇等特殊情形,，可以按當年度大病保險籌資標準，繳納年限以湖南省人均預(yù)期壽命減去退休人員實際年齡計算（不足一年的按一年計算），一次性繳納大病保險費,。在職職工可以委托用人單位代扣代繳大病保險費,。
第五十二條 職工大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍規(guī)定,。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用,、職工基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害的醫(yī)療費用,，以及經(jīng)相關(guān)部門認定,、按比例剔除應(yīng)由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按職工基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入職工基本醫(yī)療保險支付,，剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍,。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分,、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍,。
職工醫(yī)保基金對意外傷害醫(yī)療費用的支付管理辦法,，由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門另行制定,，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關(guān)機構(gòu)對意外傷害醫(yī)療的查勘費用列支途徑。
第五十三條 職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,，具體標準根據(jù)測算情況合理確定,。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象,、返貧致貧人口實施起付線降低50%,。
第五十四條 職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90%,。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象,、返貧致貧人口支付比例提高5個百分點,。
第五十五條 職工大病保險年度最高支付限額統(tǒng)一為50萬元。對參加職工醫(yī)保的特困人員,、低保對象,、返貧致貧人口取消最高支付限額。
第八章 基金管理
第五十六條 職工醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度,、會計制度和基金預(yù)決算管理制度,。職工醫(yī)保基金納入財政專戶,，實行收支兩條線管理,，獨立核算,、專款專用,，任何單位和個人不得擠占挪用,。職工醫(yī)保基金的銀行計息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率,。
第五十七條 職工醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策,、基金市級統(tǒng)籌、分級經(jīng)辦的模式管理,。各市州要進一步完善市級統(tǒng)籌實施辦法,，全面實現(xiàn)職工醫(yī)保基金市級統(tǒng)收,、市級統(tǒng)支、市級預(yù)決算管理,。
第五十八條 加快推進長株潭區(qū)域職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理,。按照政策統(tǒng)一規(guī)范,、基金調(diào)劑平衡,、完善分級管理,、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向,，積極推進省級統(tǒng)籌。建立職工醫(yī)保省級風險調(diào)劑金制度,，增強全省職工醫(yī)保基金抗風險能力,。
第五十九條 除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費外，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余原則上控制在6—9個月平均支付水平。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的,，為結(jié)余過多狀態(tài)；累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的,，為結(jié)余不足狀態(tài)。建立健全基金運行風險預(yù)警機制,，防范基金風險，提高基金使用效率,。
第九章 醫(yī)療服務(wù)管理
第六十條 完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法,，強化服務(wù)協(xié)議管理,，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度,，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
第六十一條 普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療,，提高醫(yī)保資金使用效能,。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理,、按床日付費,、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,。
第六十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù),，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術(shù)和藥品,、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格醫(yī)保協(xié)議管理、考核,，嚴控基本醫(yī)保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品,、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤ǎ⒂苫颊弑救嘶蚣覍僦痦椇炞执_認同意自費,。原則上，二級以下醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%,，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%,。
第六十三條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當由職工醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,；暫因客觀原因無法直接結(jié)算的,，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷,。應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用,，由本人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)清。
第六十四條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法履行經(jīng)辦職責,，建立健全職工醫(yī)保業(yè)務(wù),、財務(wù)、基金安全和風險管理,、內(nèi)部控制制度，嚴格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，做好對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查等事務(wù)性工作。
第六十五條 支持受托查勘意外傷害責任的相關(guān)機構(gòu),，通過醫(yī)療巡查,、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督,，并將查勘情況納入相關(guān)機構(gòu)的考核評估。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),，鼓勵有條件的地區(qū)探索在職工意外傷害醫(yī)療等領(lǐng)域建立與相關(guān)機構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局，通過規(guī)范和加強合作,，完善激勵約束機制,，打擊欺詐騙保,，提升醫(yī)保效能,。
第六十六條 建立全省統(tǒng)一的異地直接結(jié)算制度,，加快將大病保險,、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署,，做好跨省異地直接結(jié)算工作。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理,，在醫(yī)療信息記錄、績效考核,、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核,、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理,。
第十章 責任追究
第六十七條 用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定處理：
?。ㄒ唬┯萌藛挝徊晦k理醫(yī)療保險參保登記的；
（二）用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的,；
?。ㄈ┢渌`反《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定的,。
第六十八條 加強職工醫(yī)保基金監(jiān)督管理,，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策,，騙取、套取職工醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)嚴厲查處,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任,。
第六十九條 國家工作人員在職工醫(yī)?；鸸芾怼⒈O(jiān)督工作中濫用職權(quán),、玩忽職守、徇私舞弊的,，依法依規(guī)給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任,。
第十一章 附則
第七十條 因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在市州,、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。
第七十一條 職工醫(yī)保的籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和職工醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。調(diào)整方案由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門研究制定,。
第七十二條 進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵有條件的企業(yè),、事業(yè)單位在實施職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立補充醫(yī)療保險,。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工建立補充醫(yī)療保險或購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險,，在不超過職工工資總額5%標準內(nèi)的部分,，在計算應(yīng)納稅所得額時準予扣除。
第七十三條 本辦法自2023年1月1日起施行,。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準,。
（2022年12月21日印發(fā)）