首頁??>?縣政府工作部門 ?>?縣醫(yī)療保障局?>?法定主動公開內(nèi)容?>?政策文件及通知
一,、出臺的背景和過程
2021年1月,，國家醫(yī)保局,、財政部印發(fā)《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）,，明確要求：統(tǒng)籌制度安排，明確決策層級和權(quán)限,，推進醫(yī)療保障制度管理法治化,、規(guī)范化、標準化,。黨的二十大報告強調(diào),，要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng),、公平統(tǒng)一,、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系,。健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制,，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接,，完善大病保險和醫(yī)療救助制度,。為全面貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神，在“十四五”期間積極推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，實現(xiàn)全省職工醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一,、待遇橫向均衡,，制度可持續(xù)發(fā)展，我們在深入調(diào)研的基礎上,，研究起草了《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《職工醫(yī)保實施辦法》）,，多次征求了各市州、縣市區(qū)醫(yī)保部門意見,，并在省醫(yī)保局官網(wǎng)上公開征求了社會公眾意見,，書面征求了省直相關部門意見、各市州人民政府意見,，根據(jù)各方面意見建議進行修改完善,。2022年12月19日，省政府常務會議審議并原則通過《職工醫(yī)保實施辦法》,。《職工醫(yī)保實施辦法》自2023年1月1日起施行,。
二,、主要內(nèi)容
《職工醫(yī)保實施辦法》共73條，分為十一章,，包括：總則,、參保與繳費、繳費年限,、基本醫(yī)保待遇,、個人賬戶管理、門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌,、職工大病保險,、基金管理、醫(yī)療服務管理,、責任追究,、附則。
（一）明確職工醫(yī)保遵循的基本原則,。籌資標準,、待遇保障水平應當與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫(yī)保,，原則上實行屬地管理,；基本醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔；實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,，并逐步改進個人賬戶計入辦法,；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,，確保制度可持續(xù)發(fā)展,。
（二）統(tǒng)一全省職工醫(yī)保參保繳費政策。職工應當參加職工醫(yī)保,，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費,。原則上用人單位的繳費率（不含生育保險）為本單位職工工資總額的8%。職工個人繳費率為本人工資收入的2%,。用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)為職工辦理參保繳費手續(xù),，并依法按時足額繳納職工醫(yī)保費。參保人員自繳費30日后可享受職工醫(yī)保待遇,。無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請參加職工醫(yī)保,，由個人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費,。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費率為用人單位繳費率,，繳費基數(shù)為繳費基準值的60%,。靈活就業(yè)人員原則上按月繳費，也可結(jié)合實際選擇一次性預繳全年應繳職工醫(yī)保費,。領取失業(yè)保險金人員,，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理參加職工醫(yī)保繳費手續(xù)，并在其領取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫(yī)保費,。應當繳納的職工醫(yī)保費,，從失業(yè)保險基金中列支。
（三）統(tǒng)一規(guī)定職工醫(yī)保繳費年限,。參保人員在省內(nèi)各市州之間辦理職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù),，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金，其參加職工醫(yī)保的實際繳費年限相互認可,，累計計算,。其中，參保人員2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限,，視同職工醫(yī)保繳費年限;在外省參加職工醫(yī)保的實際繳費年限,，在辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，作為本省視同繳費年限,；軍人,、隨軍未就業(yè)的軍人配偶辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規(guī)定執(zhí)行,。用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本養(yǎng)老金后,，且繳費達到規(guī)定年限的,，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，從辦結(jié)次月起按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇,；靈活就業(yè)人員年齡達到男滿60周歲,、女滿55周歲或領取基本養(yǎng)老金后，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù),，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇,。參保人員繳費年限的規(guī)定為：累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不得低于男滿30年,、女滿25年,，其中在本省范圍內(nèi)的實際繳費年限不得低于10年，本辦法施行后,，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1年,，5年內(nèi)逐步達到15年。參保人員辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)后,，用人單位和個人不需繳納職工醫(yī)保費（大病保險費除外）,，其醫(yī)保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。
（四）統(tǒng)一職工基本醫(yī)療住院報銷標準,。每年1月1日至12月31日為職工醫(yī)保一個結(jié)算年度,。職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準,。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院起付標準,。同一結(jié)算年度內(nèi),，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）200元,；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設等級醫(yī)療機構(gòu)500元,；二級醫(yī)療機構(gòu)800元；三級醫(yī)療機構(gòu)1100元,；省部屬醫(yī)療機構(gòu)1600元,。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的,，第二次及以上起付標準按50%計算,。起付標準年度累計不超過2000元。
參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費,，起付標準以上的部分,，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。其中,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例93%,；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例92%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例90%,；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例85%,；省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%。各市州和省本級可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當調(diào)整省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例,。退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例分別提高2個百分點,。一個結(jié)算年度內(nèi)住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元,。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點,，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點,。
（五）統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶管理,。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%,。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定,，即75元/月,。本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個人賬戶。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
（六）統(tǒng)一職工醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策,。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍,。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付,。合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額,。統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準。參保人員在醫(yī)保定點一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診,，不設起付標準,，按70%比例支付,；在醫(yī)保定點二級醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準200元,，起付標準以上的部分按60%比例支付,；在醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準300元,，起付標準以上的部分按60%比例支付,。一個結(jié)算年度內(nèi)，起付標準累計不超過300元,。普通門診統(tǒng)籌待遇適當向退休人員傾斜,。一個結(jié)算年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額1500元,，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2000元,。
（七）統(tǒng)一建立職工大病保險制度。為加強對職工醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用保障,，凡參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險,。職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔,。大病保險籌資標準暫定為180元/年（即15元/月）。在職職工原則上按月繳納大病保險費,，靈活就業(yè)人員,、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費。職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,。職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用,，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，扣除大病保險起付線以后,，支付比例為90%,。職工大病保險年度最高支付限額統(tǒng)一為50萬元,。