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HNPR-2022-01048
湖南省人民政府辦公廳
關(guān)于印發(fā)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
湘政辦發(fā)〔2022〕67號
各市州、縣市區(qū)人民政府,，省政府各廳委,、各直屬機構(gòu)：
《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。
湖南省人民政府辦公廳
2022年12月21日
（此件主動公開）
湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī)以及《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）,、《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）精神,，為規(guī)范,、完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，結(jié)合我省實際,，制定本辦法,。
第二條 居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
（一）堅持全覆蓋,、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù),；
（二）堅持籌資水平,、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),；
（三）堅持互助共濟,，居民個人繳費和政府補助相結(jié)合,；
（四）堅持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合,，居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇,；
（五）堅持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余，確保制度可持續(xù)發(fā)展,。
第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)的居民參加居民醫(yī)保適用本辦法,。
第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)
第四條 醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱醫(yī)保行政部門）是居民醫(yī)保工作的主管部門，行使居民醫(yī)保管理職能,。省級醫(yī)保行政部門按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求,，在國家規(guī)定的范圍內(nèi)制定居民醫(yī)保具體籌資及待遇等政策，并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整,。
各市（州）醫(yī)保行政部門可按照省級有關(guān)規(guī)定制訂政策實施細(xì)則,，并負(fù)責(zé)組織實施。
各縣（市,、區(qū)）醫(yī)保行政部門按照市級統(tǒng)籌的規(guī)定,，對轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作進行綜合管理、監(jiān)督指導(dǎo),、協(xié)調(diào)服務(wù),。
第五條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負(fù)責(zé)落實參保權(quán)益記錄、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付,、異地就醫(yī)結(jié)算等工作,。建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù),、安全和風(fēng)險管理制度,。定期向社會公開醫(yī)保基金的收入,、支出,、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督,。
第六條 稅務(wù)部門參與制定居民醫(yī)保繳費政策,；負(fù)責(zé)受理繳費申報、保費征收,、會統(tǒng)核算,，以及與人民銀行國庫的資金對賬工作；聯(lián)絡(luò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織開展居民醫(yī)保征收工作,；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（居）委會、學(xué)校等代征人員開展業(yè)務(wù)輔導(dǎo),，并會同有關(guān)部門監(jiān)督代收資金情況,；會同有關(guān)部門編制居民醫(yī)保收入預(yù)算；商同級財政,、人民銀行確定國庫經(jīng)收部門業(yè)務(wù)辦理相關(guān)事宜,。
財政部門負(fù)責(zé)落實財政補助資金，參與制定繳費政策,；負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭斦艄芾恚回?fù)責(zé)與醫(yī)保部門,、經(jīng)辦銀行機構(gòu)等做好資金對賬工作,。
人民銀行負(fù)責(zé)指導(dǎo)國庫經(jīng)收部門開設(shè)待報解賬戶，監(jiān)督待報解專戶資金運行情況,；配合有關(guān)部門做好居民醫(yī)保費的收納,、劃轉(zhuǎn)工作，以及資金對賬工作,。
教育部門負(fù)責(zé)對大中專院校（包括民辦院校）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況進行調(diào)度摸底,，向醫(yī)保、稅務(wù)部門提供應(yīng)參保大中專院校清冊,；負(fù)責(zé)督促大中專院校按政策提供準(zhǔn)確的可以享受參保資助政策貧困學(xué)生名單,；負(fù)責(zé)督促中小學(xué)校,、幼兒園配合做好參保繳費動員工作，并將人員名單提供給醫(yī)保,、稅務(wù)部門進行參保信息比對,。
審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金的收支,、管理等情況實施審計監(jiān)督,。
公安、民政,、司法,、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù),、鄉(xiāng)村振興,、殘聯(lián)等單位負(fù)責(zé)將居民個人的出生、死亡,、失蹤以及戶口登記,、變更、遷移,、注銷等信息,，以及特困人員、低保對象,、殘疾人等各類困難人員的信息,，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過接口服務(wù)等安全可行的方式實現(xiàn)共享。
第七條 縣（市,、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保參保組織和基金籌集工作,。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保登記,、繳費續(xù)保,、政策宣傳、社會公示等工作,。
行政村,、社區(qū)負(fù)責(zé)承辦縣市區(qū)下放的居民醫(yī)保高頻服務(wù)事項。
縣（市,、區(qū)）人民政府,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立涵蓋醫(yī)保、稅務(wù),、財政,、民政、教育等部門的醫(yī)保征繳工作協(xié)調(diào)機制,，共同做好居民醫(yī)保費征收服務(wù),、業(yè)務(wù)培訓(xùn),、繳費宣傳、督促督導(dǎo)和征收風(fēng)險防范等工作,。
第三章 參保與繳費
第八條 除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外,，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。具體包括農(nóng)村居民,、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童,，社區(qū)矯正對象,，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺居民，在我省就讀的港澳臺大學(xué)生,、外國國籍留學(xué)生,，在我省永久居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員,。
第九條 按照屬地管理原則,，居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童，相關(guān)部門認(rèn)定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保,；未在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的,，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務(wù)部門申報繳納居民醫(yī)保費,。大中專院校學(xué)生（含新生）以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參保,，由學(xué)校代收代繳居民醫(yī)保費，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù),。新入學(xué)的大中專院校學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校所在地參保,，不得在原戶籍地重復(fù)參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的,，在社區(qū)參加居民醫(yī)保,。居民不得重復(fù)參加居民醫(yī)保，也不得同時參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保,。
第十條 居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結(jié)合為主的籌資方式,。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對居民個人繳費給予扶持或資助,。
第十一條 完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,。每年7月底前由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門按照國家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn),。
第十二條 居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費,，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。大中專院校學(xué)生參保繳費及待遇享受統(tǒng)一按自然年度執(zhí)行,。除規(guī)定的特殊情形外,，居民未在規(guī)定的集中參保繳費期內(nèi)參保繳費的，不能享受居民醫(yī)保待遇,。
第十三條 落實困難人員參保分類資助政策,。資助標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門確定并適時調(diào)整。對特困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童參照執(zhí)行），對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶,、突發(fā)嚴(yán)重困難戶（以下簡稱監(jiān)測對象）以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予50%的資助,。困難人員具有多重身份屬性的,，按照就高不就低的原則執(zhí)行相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)。對困難人員實行同繳同補,，個人只需按規(guī)定繳納個人應(yīng)繳部分,。困難人員已在異地參加居民醫(yī)保的，可以在戶籍地享受參保資助政策,，并可按規(guī)定申請醫(yī)療救助,。在集中參保繳費期結(jié)束以后，相關(guān)部門動態(tài)新增認(rèn)定的困難人員,，不再追補參保資助費用,，從下一個集中參保繳費期開始享受參保資助政策。
第十四條 居民醫(yī)保財政補助執(zhí)行中央制定的國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),，所需經(jīng)費由中央與地方按比例分擔(dān),。地方分擔(dān)部分，省財政按照規(guī)定承擔(dān)支出責(zé)任,。市,、縣財政分擔(dān)的補助資金，應(yīng)當(dāng)納入同級財政年度預(yù)算,，并及時,、足額撥付到位。
第十五條 居民繳費后,，在相應(yīng)待遇享受期未開始前因死亡,、參加職工醫(yī)保或重復(fù)參保繳費等特殊情形，可終止參保關(guān)系,，申請辦理退費,。待遇享受期開始后，對暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的,，個人繳費不再退回,。
第十六條 年度內(nèi)因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保變更為居民醫(yī)保的，且中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的,，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理補繳手續(xù),，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇,，中斷期間的待遇可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定追溯享受,。中斷繳費3個月以上的，設(shè)置待遇享受等待期30天,。
第四章 征收服務(wù)
第十七條 居民醫(yī)保費征收工作按照政府主導(dǎo)、稅務(wù)征收,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主抓,、部門協(xié)作的原則，實行政府統(tǒng)一組織,、多方協(xié)作配合,、集中征收或委托代收，提高征收效率,，降低征收成本,，暢通繳費渠道，優(yōu)化繳費服務(wù),。
第十八條 原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期,。根據(jù)工作需要，省級醫(yī)保行政部門會同稅務(wù)部門可以適當(dāng)延長集中參保繳費期,。
第十九條 稅務(wù)部門應(yīng)為居民提供方便快捷的繳費渠道,。居民可以通過網(wǎng)上、實體,、自助等多元化方式繳費,。稅務(wù)部門鼓勵和引導(dǎo)居民選擇網(wǎng)上繳費方式。
第二十條 村（社區(qū)）代辦人員應(yīng)協(xié)助居民參保繳費工作,，引導(dǎo)居民自主申報繳費,。確有必要集中代收居民繳費的，應(yīng)限期限額繳入國庫,。
村（社區(qū)）在每年度的居民醫(yī)保集中參保繳費期內(nèi)應(yīng)定期公示繳費情況,，繳費工作結(jié)束后應(yīng)及時進行繳費公示。
第二十一條 在集中參保繳費期前,，醫(yī)保部門應(yīng)做好各類困難人群身份標(biāo)識并反饋稅務(wù)部門,，由稅務(wù)部門根據(jù)困難人群標(biāo)識及繳費標(biāo)準(zhǔn),，征收個人應(yīng)繳費款。
第五章 基金管理
第二十二條 居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：
?。ㄒ唬┚用駛€人繳納的基本醫(yī)療保險費；
?。ǘ┱斦a助資金,；
（三）基金利息收入,；
?。ㄋ模┢渌阑I集資金。
第二十三條 居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度,、會計制度和基金預(yù)決算管理制度,。居民醫(yī)保基金納入財政專戶,，實行收支兩條線管理,，獨立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)?；鸬你y行計息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率,。
第二十四條 居民醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌,、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理,。各市州要進一步完善市級統(tǒng)籌實施辦法，全面實現(xiàn)居民醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收,、市級統(tǒng)支、市級預(yù)決算管理,。根據(jù)本轄區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r,、醫(yī)療服務(wù)水平、費用控制指標(biāo)等因素,，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn),。
第二十五條 按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡,、完善分級管理,、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌,。探索建立居民醫(yī)保省級風(fēng)險調(diào)劑金制度,。
第二十六條 居民醫(yī)保基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在合理水平,。各市州要建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制,，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率,。
第六章 醫(yī)療保險待遇
第二十七條 居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日,。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
第二十八條 居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)?；鹂芍Ц断铝匈M用：
?。ㄒ唬┱叻秶鷥?nèi)的住院醫(yī)療費用；
?。ǘ┱叻秶鷥?nèi)的門診醫(yī)藥費用,；
（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險,；
（四）生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)補助,；
?。ㄎ澹o第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定,、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費用,；
（六）符合國家和我省規(guī)定的其他情形,。
第二十九條 下列醫(yī)療費不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；
（四）在境外就醫(yī)的,；
?。ㄎ澹w育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢,、美容以及非功能性整形,、矯形手術(shù)等；
?。┰诒O(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用,；
（七）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形,。
第三十條 依法應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用,，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時,，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機構(gòu)書面申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮⑷鐚嵏嬷斐善鋫〉脑蚝偷谌瞬恢Ц夺t(yī)療費用或者無法確定第三人等情況,，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機構(gòu)調(diào)查屬實后,，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)自行或委托業(yè)務(wù)承辦第三方機構(gòu)向第三人追償。
第三十一條 居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn),。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元,；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)500元；二級醫(yī)療機構(gòu)800元,；三級醫(yī)療機構(gòu)1200元,；省部屬醫(yī)療機構(gòu)2000元。
一個結(jié)算年度內(nèi),，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的,，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計不超過3000元,。
第三十二條 省級醫(yī)保行政部門要統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接,，根據(jù)居民醫(yī)保基金運行情況不斷完善起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制,，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費用的10%—20%,。
第三十三條 參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%,；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例82%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%,；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例65%,；省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%。
第三十四條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的,，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算,；急診搶救死亡或未轉(zhuǎn)為住院治療的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷,。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療,，參照住院待遇進行管理,。
第三十五條 居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高實際支付限額,。一個自然年度內(nèi),，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元,。
第三十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付,。促進分級診療體系建設(shè),，引導(dǎo)居民基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。強化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級診療制度的協(xié)同,，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī),。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn),、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn),。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點,，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點,。
第三十七條 進一步完善居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策,。全面開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌,，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓,、糖尿病門診用藥保障政策,。門診醫(yī)療保障資金規(guī)模控制在當(dāng)年居民醫(yī)?；鹂傤~的20%左右,，根據(jù)實際需要動態(tài)調(diào)整。
第三十八條 進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度,，提高參保人員重特大疾病保障水平,。采取委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,，提高大病保險運行效率,、服務(wù)水平和質(zhì)量。
第三十九條 大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右,。
第四十條 參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付,。
第四十一條 大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測算情況合理確定,。對特困人員,、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%,。
第四十二條 對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%,，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%,，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%,。特困人員,、低保對象、返貧致貧人口,，在扣除大病保險起付線以后,，各段報銷比例分別提高5個百分點。
第四十三條 大病保險年度最高支付限額為40萬元,。對特困人員,、低保對象、返貧致貧人口取消最高支付限額,。
第四十四條 居民醫(yī)?；饘⒈＞用竦漠a(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助,。產(chǎn)前檢查費最高補助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為2000元,；剖宮產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為3000元,。補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)居民醫(yī)保基金運行情況適時調(diào)整,。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用,，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
第四十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。
第四十六條 由職工醫(yī)保變更為居民醫(yī)保的,，其年度住院醫(yī)療費用最高支付限額執(zhí)行居民醫(yī)保最高支付限額以及大病保險最高支付限額規(guī)定,，但應(yīng)扣減其在職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報銷的額度；其門診醫(yī)療費用按居民醫(yī)保門診保障政策規(guī)定執(zhí)行,。
第四十七條 居民醫(yī)?；饘σ馔鈧︶t(yī)療費用的支付管理辦法，由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門另行制定,，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關(guān)機構(gòu)對意外傷害醫(yī)療的查勘費用列支途徑,。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理
第四十八條 完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理,，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制,。建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還,。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度,，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，為參保人員提供合理,、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效,、經(jīng)濟適宜的診療技術(shù)和藥品,、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核,，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費用占比,。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等,，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認(rèn)同意自費。原則上,，二級以下醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%,，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。
第五十條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，應(yīng)當(dāng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用,，由本人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)清。暫因客觀原因無法異地結(jié)算的,，由本人先行墊付,，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第五十一條 普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療,，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理,、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范,。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,。
第五十二條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全居民醫(yī)保業(yè)務(wù),、財務(wù),、基金安全和風(fēng)險管理、內(nèi)部控制制度,，嚴(yán)格履行居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。
第五十三條 支持承辦居民大病保險或受托查勘意外傷害責(zé)任的商業(yè)保險機構(gòu),，通過醫(yī)療巡查,、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督,，并將查勘情況納入商業(yè)保險機構(gòu)的考核評估,。
第五十四條 建立全省統(tǒng)一的異地直接結(jié)算制度，加快將大病保險,、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結(jié)算,。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地直接結(jié)算工作,。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理,，在醫(yī)療信息記錄,、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控,、費用審核,、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。
第五十五條 推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,，簽約服務(wù)包中的基本醫(yī)療服務(wù)由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第八章 經(jīng)辦能力建設(shè)
第五十六條 各市（州）,、縣（市,、區(qū)）人民政府要加強居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn),、街道社會保障服務(wù)平臺建設(shè),，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車,，合理配備與居民醫(yī)保管理服務(wù)工作需要相適應(yīng)的工作人員,，安排必要工作經(jīng)費并納入同級財政預(yù)算，確保居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作順利開展,。
第五十七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制,，逐步實現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程,，不斷提高管理效率和服務(wù)水平,。
第五十八條 加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)和長期運行維護的投入，持續(xù)優(yōu)化稅務(wù)征管信息系統(tǒng),。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,、資源共享、數(shù)據(jù)集中,、服務(wù)延伸,、協(xié)同共建的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，推動醫(yī)保電子憑證在居民參保繳費,、異地結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用,，實現(xiàn)參保繳費、退費等事項便利化,，政策宣傳,、咨詢智能化。
第五十九條 省,、市（州）醫(yī)保行政部門牽頭,，稅務(wù)部門配合，共同開展城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)治理工作。利用公安,、民政、衛(wèi)生健康,、殘聯(lián),、稅務(wù)等部門的共享數(shù)據(jù)，定期或?qū)崟r開展數(shù)據(jù)比對,，及時下發(fā)疑點數(shù)據(jù),，指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門分類妥善處置,。
縣（市,、區(qū)）醫(yī)保行政部門應(yīng)加強與縣級政府其他職能部門的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用，及時核實并依規(guī)分類處置數(shù)據(jù)比對疑點線索,，有序清理重復(fù),、錯誤等參保數(shù)據(jù)，并按要求反饋核實結(jié)果,。能通過數(shù)據(jù)比對掌握的信息以及法律法規(guī)未規(guī)定由城鄉(xiāng)居民提供的資料,，不得要求城鄉(xiāng)居民提供。
第九章 監(jiān)督管理
第六十條 各級醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強對居民醫(yī)保制度實施,、經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理,，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查,，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集,、使用和結(jié)余情況。
第六十一條 稅務(wù)部門會同有關(guān)部門加強對代收居民醫(yī)保費的監(jiān)督管理,，督促落實限期限額繳庫等工作要求,。教育部門聯(lián)合稅務(wù)、醫(yī)保部門對不配合組織動員學(xué)生參保,，以及代收現(xiàn)金后未及時繳庫的學(xué)校進行督促整改,。
第六十二條 加強居民醫(yī)保參保繳費工作任務(wù)考核。省級稅務(wù),、醫(yī)保部門應(yīng)科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)及細(xì)則,，定期考核和通報征收進度，及時對征收進度異常地區(qū)進行督促指導(dǎo),，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費收入預(yù)算執(zhí)行落實到位,。
第六十三條 加強居民醫(yī)保政策宣傳?？h（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村民（居民）委員會要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示居民醫(yī)保主要政策,、就診（轉(zhuǎn)診）流程,、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容。
第六十四條 加強居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理,，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策，騙取,、套取居民醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)嚴(yán)厲查處,。
第十章 附則
第六十五條 因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用,，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決,。
第六十六條 居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。調(diào)整方案由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門研究制定,。
第六十七條 進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系,。鼓勵有條件的居民積極購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險。
第六十八條 本辦法自2023年1月1日起施行,。以往規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn)。
（2022年12月21日印發(fā)）