?一、出臺(tái)的背景和過(guò)程
2021年1月,，國(guó)家醫(yī)保局,、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），明確要求：統(tǒng)籌制度安排,，明確決策層級(jí)和權(quán)限,，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,。黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào),，要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng),、公平統(tǒng)一,、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系,。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制,，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度,。為全面貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神，在“十四五”期間積極推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作,，實(shí)現(xiàn)全省居民醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一,、待遇橫向均衡，制度可持續(xù)發(fā)展,，我們?cè)谏钊胝{(diào)研的基礎(chǔ)上,，研究起草了《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《居民醫(yī)保實(shí)施辦法》），多次征求了各市州,、縣市區(qū)醫(yī)保部門(mén)意見(jiàn),，并在省醫(yī)保局官網(wǎng)上公開(kāi)征求了社會(huì)公眾意見(jiàn)，書(shū)面征求了省直相關(guān)部門(mén)意見(jiàn),、各市州人民政府意見(jiàn),，根據(jù)各方面意見(jiàn)建議進(jìn)行修改完善。2022年12月19日,，省政府常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)《居民醫(yī)保實(shí)施辦法》,。《居民醫(yī)保實(shí)施辦法》自2023年1月1日起施行,。
二,、主要內(nèi)容
《居民醫(yī)保實(shí)施辦法》共68條，分為十章,，包括：總則,、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)、參保與繳費(fèi),、征收服務(wù),、基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,、醫(yī)療服務(wù)管理,、經(jīng)辦能力建設(shè),、監(jiān)督管理、附則,。
（一）明確居民醫(yī)保遵循的基本原則,。堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù),；堅(jiān)持籌資水平,、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);堅(jiān)持互助共濟(jì)，居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合,；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合,，居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；堅(jiān)持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余，確保制度可持續(xù)發(fā)展,。
（二）統(tǒng)一明確居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策,。除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以及按國(guó)家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍,。居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助執(zhí)行中央制定的國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),，所需經(jīng)費(fèi)由中央與地方按比例分擔(dān),。完善居民醫(yī)保籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，每年7月底前由省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)按照國(guó)家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn),。居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費(fèi)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇,。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費(fèi)期,。落實(shí)困難人員參保分類資助政策。對(duì)特困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助（重度殘疾人,、孤兒,、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童參照?qǐng)?zhí)行），對(duì)納入鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶,、突發(fā)嚴(yán)重困難戶以及低保對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予50%的資助,。
（三）統(tǒng)一規(guī)定居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn),。居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日,。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn),。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元,；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元,；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的,，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò)3000元,。
參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi),，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%,；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例82%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%,；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例65%,；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%。完善起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費(fèi)用的10%—20%,。居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高實(shí)際支付限額,。一個(gè)自然年度內(nèi),，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元,。
參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付,。促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè),，引導(dǎo)參保人員基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn),，未備案,、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。
全面開(kāi)展居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌,，完善慢特病門(mén)診保障政策,，落實(shí)高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障政策,。門(mén)診醫(yī)療保障資金規(guī)?？刂圃诋?dāng)年居民醫(yī)保基金總額的20%左右,，根據(jù)實(shí)際需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整,。
居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右,。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付,。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,。對(duì)特困人員、低保對(duì)象,、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%,。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷60%,，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷75%,，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷85%。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元,。對(duì)特困人員,、低保對(duì)象、返貧致貧人口,，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額,。
居民醫(yī)?；饘?duì)參保居民的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元,；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元,；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元,。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付,。
（四）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理,。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理,，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制,。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù),，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效,、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材,，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核,，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比,。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等,，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤ǎ⒂苫颊弑救嘶蚣覍僦痦?xiàng)簽字確認(rèn)同意自費(fèi),。原則上,，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過(guò)5%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過(guò)10%,。