首頁(yè)??>?縣政府工作部門 ?>?縣醫(yī)療保障局?>?法定主動(dòng)公開內(nèi)容?>?政策文件及通知
關(guān)于加強(qiáng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管工作的通知
湘醫(yī)保函〔2023〕36號(hào)
各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心：
為深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，加強(qiáng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用安全監(jiān)管,，加快推進(jìn)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策落地,，切實(shí)保障參保患者權(quán)益,，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政辦發(fā)〔2022〕66號(hào)）精神，結(jié)合工作實(shí)際,，現(xiàn)就加強(qiáng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用安全監(jiān)管工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下,。
一、進(jìn)一步明確職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參?；颊弑救艘虺Ｒ姴?、慢性病在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)與購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用。以下情形醫(yī)藥費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌基金不予支付：
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,，如交通事故、醫(yī)療事故,，以及有第三人責(zé)任傷害等,；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，如疾病篩查,、預(yù)防接種等,；
4.健康體檢、心理咨詢,、美容,、義齒、視力矯正,、輔助生育,，以及產(chǎn)后康復(fù)等身心非功能性醫(yī)療保健與康復(fù)服務(wù)；
5.參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的門診就醫(yī)與藥店購(gòu)藥費(fèi)用,；
6.參保患者已經(jīng)享受慢特病門診待遇或“雙通道”管理藥品待遇的醫(yī)藥費(fèi)用,；
7.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,；
8.個(gè)人及家庭預(yù)防性備用藥物及醫(yī)用耗材等；
9.在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,；
10.未經(jīng)主管部門許可的診療項(xiàng)目,、執(zhí)業(yè)范圍和經(jīng)營(yíng)范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
11.國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形,。
二,、規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理
（一）強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用監(jiān)管主體責(zé)任,。各市州醫(yī)保部門要引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理,，切實(shí)履行門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管主體責(zé)任。組織開展門診統(tǒng)籌政策培訓(xùn),，精準(zhǔn)宣傳職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革重大意義和職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用對(duì)象,、支付范圍與服務(wù)流程。執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥管理規(guī)定,，通過人臉,、指紋等生物識(shí)別技術(shù),，準(zhǔn)確核驗(yàn)患者參保身份，防范冒名頂替欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn),。優(yōu)化內(nèi)部業(yè)務(wù)流程,，開放普通門診統(tǒng)籌即時(shí)結(jié)報(bào)綠色通道，積極引導(dǎo)參?；颊咭婪ㄒ酪?guī)享受門診醫(yī)保待遇,。規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)行為，加強(qiáng)內(nèi)部自我監(jiān)管,，定期開展處方點(diǎn)評(píng),、醫(yī)保專項(xiàng)查房等自查自糾工作，不斷提升門診統(tǒng)籌基金使用效益,。
?。ǘ┮?guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)管理。各市州醫(yī)保部門要指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照有關(guān)要求,，規(guī)范門診就醫(yī)購(gòu)藥信息化管理,。完善參保患者門診就醫(yī)和購(gòu)藥全流程信息化管理,，規(guī)范書寫電子病歷,、開具電子處方、記錄診療和購(gòu)藥過程,，實(shí)現(xiàn)參?；颊唛T診就醫(yī)和藥店購(gòu)藥全程留痕。規(guī)范“進(jìn)銷存”信息化管理,，就醫(yī)購(gòu)藥業(yè)務(wù)系統(tǒng)和“進(jìn)銷存”系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接,，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，真實(shí)記錄藥品,、耗材庫(kù)存變化,；藥品,、耗材應(yīng)從正規(guī)渠道采購(gòu),，且必須保留《增值稅專用發(fā)票》或《增值稅普通發(fā)票》及隨貨同行單等相關(guān)票據(jù)，相關(guān)資料至少留存2年以上,。按照國(guó)家醫(yī)療保障局要求的接口標(biāo)準(zhǔn),，與全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，實(shí)時(shí)上傳參?；颊唛T診就醫(yī)與購(gòu)藥相關(guān)信息數(shù)據(jù)（包含進(jìn)銷存數(shù)據(jù)）,。為參保患者建立規(guī)范化電子檔案,，門診就醫(yī)電子檔案包括電子病歷,、電子處方,、治療記錄、購(gòu)藥記錄等,，藥店購(gòu)藥電子檔案包括電子處方或外配處方,、購(gòu)藥清單、購(gòu)藥記錄,、藥品配送憑證,、代購(gòu)（領(lǐng)）情況登記表等，相關(guān)電子信息檔案（含紙質(zhì)檔案）至少留存2年以上,。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控設(shè)備,，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥、處方,、配藥等全程場(chǎng)景視頻監(jiān)控,，場(chǎng)景監(jiān)控視頻保留時(shí)間不少于1年。
規(guī)范定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥處方管理,。定點(diǎn)零售藥店依據(jù)外配處方銷售藥品的,，外配處方需符合相關(guān)規(guī)定，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具,，有醫(yī)師簽章,，處方使用人與參保人員身份要一致，并認(rèn)真落實(shí)門診處方核驗(yàn)工作,。加快醫(yī)保電子處方平臺(tái)接入工作,，盡快實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)。
三,、強(qiáng)化門診統(tǒng)籌費(fèi)用安全監(jiān)管
?。ㄒ唬?qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議常態(tài)化監(jiān)管,。強(qiáng)化準(zhǔn)入退出管理,，嚴(yán)格開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入審核評(píng)估工作，未按照相關(guān)規(guī)定建立門診信息系統(tǒng),、電子處方系統(tǒng),、進(jìn)銷存系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng),、身份識(shí)別系統(tǒng)等基本信息系統(tǒng)的不予準(zhǔn)入,；嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，以及存在欺詐騙保重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的,，要按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)暫停直至終止服務(wù)協(xié)議,。強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用審核稽核工作，充分利用醫(yī)藥費(fèi)用分析,、大數(shù)據(jù)比對(duì),、場(chǎng)景監(jiān)控等手段,，實(shí)現(xiàn)初審100%全覆蓋和隨機(jī)抽查復(fù)審不低于5%。要根據(jù)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)開展情況不斷完善門診統(tǒng)籌智能監(jiān)管本土化知識(shí)庫(kù),、規(guī)則庫(kù),，對(duì)普通門診統(tǒng)籌開通后出現(xiàn)多人集中時(shí)間段結(jié)算、單人多次結(jié)算,、青壯年病人結(jié)算偏多,、單次大額支出、住院期間門診結(jié)算,、跨性別和年齡段診療等異常數(shù)據(jù)及時(shí)預(yù)警,，不斷提升智能監(jiān)管工作效能。
?。ǘ?qiáng)化重點(diǎn)監(jiān)管,。各市州醫(yī)保部門要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用列為醫(yī)保基金監(jiān)督檢查常規(guī)內(nèi)容,，強(qiáng)化專項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)管,。經(jīng)深入調(diào)研梳理，當(dāng)前職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用存在十類問題（詳見附件）,。各市州醫(yī)保部門要組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照有關(guān)規(guī)定和問題清單,，全面排查整改相關(guān)問題與安全隱患；要通過現(xiàn)場(chǎng)抽查,、突擊檢查等方式,，常態(tài)化開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金行為,。省市醫(yī)保行政部門要通過組織開展重點(diǎn)巡查,、專項(xiàng)行動(dòng)等方式，嚴(yán)厲打擊不法機(jī)構(gòu)及個(gè)人欺詐騙取門診統(tǒng)籌基金行為,，對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人,，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理,。
四,、工作要求
（一）提高政治站位,。加強(qiáng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管,，堅(jiān)守基金安全底線,，提升基金使用效益,，是深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的重要內(nèi)容，是釋放改革紅利,，增強(qiáng)參保群眾獲得感,、幸福感,、安全感的重要舉措，關(guān)系改革成敗,。各市州醫(yī)保部門要提高政治站位,，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，將建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度,、強(qiáng)化基金監(jiān)管列為當(dāng)前及今后一段時(shí)期重要工作任務(wù)來抓,。要層層落實(shí)工作責(zé)任，細(xì)化工作舉措,；要建立問責(zé)機(jī)制,，因工作不力造成負(fù)面輿情或醫(yī)保基金損失的,，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任,。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)同,。各市州醫(yī)保部門要加強(qiáng)部門協(xié)同,，與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督,、公安等相關(guān)部門密切配合,，凝聚工作合力。要深入一線,，加強(qiáng)督導(dǎo),，聯(lián)合指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范做好普通門診統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)供給工作，對(duì)涉及多部門職能相關(guān)機(jī)制性問題,，要加強(qiáng)會(huì)商,，不斷建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，促進(jìn)普通門診統(tǒng)籌制度落實(shí)落地,。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和比對(duì)分析,，強(qiáng)化案情通報(bào)，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法,，對(duì)重大案件進(jìn)行聯(lián)合掛牌督辦,，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處造假欺詐,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn),、串換藥品等欺詐騙保行為，確保基金安全高效使用,。
?。ㄈ?qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各市州醫(yī)保部門要緊密圍繞普通門診統(tǒng)籌政策宣傳主題,，結(jié)合本地實(shí)際,，通過組織專項(xiàng)培訓(xùn)、專欄宣傳,、專人訪談,、專門視頻等方式，以群眾喜聞樂見的方式,，深入宣傳推進(jìn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的重大意義,，引導(dǎo)社會(huì)公眾深刻感受到黨中央、國(guó)務(wù)院推進(jìn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的決心和為民服務(wù)的政治擔(dān)當(dāng),。要加強(qiáng)打擊欺詐騙保,、維護(hù)基金安全輿論宣傳，邀請(qǐng)新聞媒體結(jié)合典型案例處理等,，開展跟蹤式報(bào)道,，通過新聞媒體、官方網(wǎng)站等渠道,，對(duì)重點(diǎn)案例查處情況進(jìn)行曝光,，對(duì)損害人民群眾切身利益的不法機(jī)構(gòu)與個(gè)人形成強(qiáng)勢(shì)震懾。
湖南省醫(yī)療保障局
2023年5月10日
?。ù思鲃?dòng)公開）
（2023年5月11日印發(fā)）