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HNPR-2023-36011
關于印發(fā)《湖南省基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕55號
各市州醫(yī)療保障局、財政局,、衛(wèi)生健康委,、中醫(yī)藥管理局,，省醫(yī)療生育保險服務中心：
????根據(jù)《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）,、《關于印發(fā)〈湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕52號）和《關于印發(fā)〈湖南省居民基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號）等文件精神,，為健全完善基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障機制,，統(tǒng)一規(guī)范慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇中的血液透析治療,，保障參保患者的合法醫(yī)療權(quán)益,，對慢性腎功能衰竭相關血液透析治療醫(yī)保支付管理進一步優(yōu)化,，結(jié)合我省的實際情況，制定了《湖南省基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)你們,，請認真貫徹執(zhí)行，執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問題,，請及時反饋,。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省財政廳
湖南省衛(wèi)生健康委員會
湖南省中醫(yī)藥管理局
2023年12月29日
????（此件主動公開）
湖南省基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）
第一章 總 則
????第一條 為健全完善基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障機制，統(tǒng)一規(guī)范“慢性腎功能衰竭”中血液透析治療的慢特病門診待遇,，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩S護參保患者的合法權(quán)益,，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔，根據(jù)有關規(guī)定,，結(jié)合我省實際情況,，制定本實施辦法。
????第二條 慢性腎功能衰竭（血液透析治療）〔以下簡稱“慢性腎衰（血透）”〕慢特病門診待遇是指慢性腎功能衰竭參?；颊咴卺t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)囑接受血液透析治療,，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的慢特病門診待遇。
????第三條 慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇保障對象為符合慢性腎衰（血透）慢特病納入標準且正常參加我省職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）或居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的參保人員,。
????第四條 省醫(yī)療保障行政部門負責指導省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和各市州醫(yī)療保障行政部門開展統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)慢性腎衰（血透）的醫(yī)保管理和監(jiān)督。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責制定全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程,，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責簽訂協(xié)議及按政策規(guī)定審核,、結(jié)算和支付定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用，并承擔相關的統(tǒng)計監(jiān)測,、信息報送等工作,。
????第五條 省衛(wèi)生健康部門負責全省慢性腎衰（血透）醫(yī)療服務的監(jiān)督指導、培訓及評估,，規(guī)范相關醫(yī)療服務診療行為,。各級衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)申報慢性腎衰（血透）的可行性、安全性以及臨床路徑和技術(shù)規(guī)范進行評估和把關,。
第二章 待遇申請與備案
????第六條 慢性腎衰（血透）參?；颊呗夭￠T診待遇納入標準按照《湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》和《湖南省居民基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》等相關規(guī)定執(zhí)行。
????第七條 申請享受慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇的參?；颊咝杼峁┯行矸葑C件,、醫(yī)保電子憑證或者社保卡,、相關病歷資料（診斷證明,、出院記錄、檢查化驗等與申請病種有關的醫(yī)療文書資料）,，由就診定點醫(yī)療機構(gòu)相關專業(yè)醫(yī)師填寫《湖南省職工（居民）基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》,，申請人或醫(yī)療機構(gòu)將申報資料及時送到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關政策規(guī)定組織審核慢特病申報資料,。
????第八條 ?慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇自參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核通過的下月起生效,，有效期三年。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng),，盡量簡化復審資料和復審程序,。
????第九條 慢性腎衰（血透）參保患者在一個結(jié)算周期（一個自然月）內(nèi)自選的就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)應保持穩(wěn)定，依診療方案開展門診血液透析治療,，其選擇的就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)和診療方案應在參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)登記,。參保患者如需變更慢性腎衰（血透）就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)和診療方案的,，應向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請變更登記,。同一個結(jié)算周期內(nèi)，參?；颊咴诜?/span>登記醫(yī)療機構(gòu)的門診血液透析治療費用,，原則上不納入月度定額醫(yī)保結(jié)算。
第三章 待遇保障與結(jié)算
????第十條 慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇保障范圍包括：血液透析,、血液透析濾過,、血液灌流相關治療、醫(yī)用耗材,，及必要的檢查檢驗,、輔助用藥的費用。
????第十一條 全省范圍內(nèi)慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇統(tǒng)一實行按月度定額醫(yī)保結(jié)算,。定額醫(yī)保結(jié)算標準內(nèi)不設起付線,，目錄內(nèi)不設先行自付比例，不區(qū)分在職退休,，職工醫(yī)保報銷90%,，職工個人自付定額標準的10%，居民醫(yī)保報銷80%,，居民個人自付定額標準的20%,；定額醫(yī)保結(jié)算標準外的門診醫(yī)療費用由就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
????第十二條 慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇月度定額醫(yī)保結(jié)算實行單列管理,，可與其他慢特病門診待遇同時享受,。
????第十三條 各市州醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)上年度慢性腎衰（血透）人均費用、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量分布等實際情況,，按照醫(yī)療服務機構(gòu)適度集中原則,，以不高于本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上年度同一收費類別醫(yī)療機構(gòu)的血液透析治療人均費用為基準，組織本地醫(yī)療機構(gòu)集體談判,，確定月度定額醫(yī)保結(jié)算標準,，確認其定點資格，簽訂醫(yī)保服務協(xié)議,。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢性腎衰（血透）慢特病門診醫(yī)保定點資格實行省內(nèi)互認,。
????按“同城同待遇”的原則，省本級職工醫(yī)保慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇標準與長沙市本級職工醫(yī)保的慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇標準保持一致,。
????第十四條 ?醫(yī)療保障部門穩(wěn)步推進慢性腎衰（血透）相關醫(yī)用耗材,、藥品集中帶量采購,。省醫(yī)療保障部門有序開展血液透析治療使用頻率較高的醫(yī)用耗材和藥品集中帶量采購，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)用耗材,、藥品價格變化情況,，調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議中的月度定額醫(yī)保結(jié)算標準。
????第十五條 慢性腎衰（血透）所產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用,，先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付,，超統(tǒng)籌基金年度支付限額后，由大病保險基金支付,，支付比例不變,，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷80%,，個人自付部分不納入大病保險支付范圍,。慢性腎衰（血透）門診實際報銷金額計入年度職工或居民醫(yī)療保險（含大病保險）最高支付限額內(nèi)。住院期間的血液透析治療費用納入住院結(jié)算,，不重復納入慢特病門診待遇結(jié)算,。
????鼓勵有條件的個人、村（社區(qū)）,、集體、單位,、社會團體或其他組織機構(gòu)等對慢性腎衰（血透）參?；颊呷后w給予幫扶或資助。
第四章 醫(yī)療服務管理
????第十六條 醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保定點慢性腎衰（血透）門診醫(yī)療服務,，應當符合下列條件：
????（一）符合屬地基本醫(yī)保服務協(xié)議定點要求,；
????（二）符合相關行業(yè)法律法規(guī)管理要求；
????（三）配備相關專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,；
????（四）設置專門的,、完備的功能區(qū)域和監(jiān)控設備；
????（五）配備慢性腎衰（血透）所需要醫(yī)療設備,、醫(yī)用耗材,、輔助用藥；
????（六）自愿參加慢性腎衰（血透）月度定額醫(yī)保結(jié)算協(xié)議談判,，并簽訂醫(yī)保服務協(xié)議,。
????第十七條 慢性腎衰（血透）參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務時,，應主動出示本人身份證,、醫(yī)保電子憑證或社保卡接受查驗,。定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應當按照就醫(yī)規(guī)程,，提供合理,、必要的醫(yī)療服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料,，及時上傳參保患者診療信息和結(jié)算信息,。
????第十八條 慢性腎衰（血透）參保患者在待遇有效期內(nèi)進行門診血液透析治療,，定點醫(yī)療機構(gòu)應向參保患者提供“一站式”直接結(jié)算服務,，參保患者只需支付應由個人負擔的費用，其余相關費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議定期結(jié)算,。
????第十九條 慢性腎衰（血透）參?；颊弋惖鼐歪t(yī)，須在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理就診定點醫(yī)療機構(gòu)登記,，發(fā)生的醫(yī)療費用原則上均須通過異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。因特殊情況未能直接結(jié)算的，應按照參保地相關規(guī)定申請手工報銷,。
????第二十條 異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算不降低醫(yī)保報銷比例,。省內(nèi)異地就醫(yī)，按照就醫(yī)地月度定額標準醫(yī)保結(jié)算,；省外異地就醫(yī),，以參保地的月度定額標準為最高限額進行月度限額結(jié)算，實行就醫(yī)地門診慢特病管理,。
第五章 監(jiān)督與管理
第二十一條 各級衛(wèi)生健康部門應加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的慢性腎衰（血透）慢特病門診治療工作監(jiān)督檢查,，加強對醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫,、服務效率,、服務質(zhì)量的評估和監(jiān)督。
????第二十二條??各級醫(yī)療保障部門應積極探索開展智能監(jiān)控和智能審核,，加強醫(yī)保服務協(xié)議管理,，加大目標考核力度，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護參保患者的醫(yī)療保障合法權(quán)益,。
????第二十三條 參?；颊卟坏猛ㄟ^偽造、變造,、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)療文書,、醫(yī)學證明,、會計憑證,、電子信息等有關資料騙取醫(yī)療保險基金，不得利用醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣醫(yī)用耗材,、藥品等醫(yī)療資源非法獲利,，不得將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用。
????第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務時,，應嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生健康委員會制定的《血液凈化標準操作規(guī)程》，以合理檢查,、合理治療,、合理用藥為基本原則，規(guī)范醫(yī)療服務行為,，依法依規(guī),、科學合理使用醫(yī)保基金,，主動接受醫(yī)療保障部門,、衛(wèi)生健康部門的監(jiān)督。
????第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊?/span>應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定,。違反慢特病門診待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)?；鸬?，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的,，移交司法機關處理,。
第六章 附 則
????第二十六條 各市州應根據(jù)本辦法,，妥善做好政策銜接,，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。此前相關政策規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準,。
????第二十七條 本辦法自2024年7月1日起執(zhí)行，有效期2年,。
（2023年12月29日印發(fā)）