一,、政策背景
????為健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇保障機(jī)制,，統(tǒng)一規(guī)范慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門(mén)診待遇中的血液透析治療，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益，減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，根據(jù)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）,、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕52號(hào)）和《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號(hào)）等文件要求，結(jié)合我省醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況,，制定《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門(mén)診待遇實(shí)施辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《血透辦法》）
????二,、主要內(nèi)容
????（一）明確慢性腎衰（血透）慢特病門(mén)診待遇的基本定義。
????慢性腎衰（血透）慢特病門(mén)診待遇是指慢性腎功能衰竭參?；颊咴卺t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)囑接受血液透析相關(guān)治療,，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的慢特病門(mén)診待遇。
????（二）明確各級(jí)醫(yī)保部門(mén)職責(zé),。
????省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各市州醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)慢性腎衰（血透）的醫(yī)保管理和監(jiān)督,。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽訂協(xié)議及按政策規(guī)定審核,、結(jié)算和支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用,，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作,。
????（三）明確評(píng)審程序和有效時(shí)限,。
????慢性腎衰（血透）慢特病門(mén)診待遇自參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)的下月起享受，有效期三年,。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng),，盡量簡(jiǎn)化復(fù)審資料和復(fù)審程序。
????（四）明確待遇保障與結(jié)算方式,。
????全省范圍內(nèi)慢性腎衰（血透）慢特病門(mén)診待遇統(tǒng)一實(shí)行按月度定額醫(yī)保結(jié)算,。定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不設(shè)起付線，不設(shè)先行自付,，不區(qū)分在職退休,，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，職工個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的10%,，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%,，居民個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的20%；定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。例如：省內(nèi)A地的二甲醫(yī)院B,，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)簽訂慢性腎衰（血透）慢特病門(mén)診服務(wù)協(xié)議的人均月度定額標(biāo)準(zhǔn)為5000元，參保職工在該醫(yī)院進(jìn)行慢特病門(mén)診血液透析治療時(shí)達(dá)到6000元,，參保職工只需支付月度定額標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付部分500元,，超出定額的1000元醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
????慢性腎衰（血透）參?；颊咴谝粋€(gè)結(jié)算周期（一個(gè)自然月）內(nèi)自選的就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持穩(wěn)定,，參保患者只能按月度變更就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，依診療方案開(kāi)展門(mén)診血液透析治療,，其選擇的就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診療方案應(yīng)在參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記,。參保患者如需變更慢性腎衰（血透）就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診療方案的,，應(yīng)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記,。同一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)（一個(gè)自然月內(nèi)），參?；颊咴诜?/span>登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診血液透析治療費(fèi)用,，原則上不納入月度定額醫(yī)保結(jié)算。
????（五）明確異地就醫(yī)管理
????慢性腎衰（血透）參?；颊弋惖?/span>門(mén)診就醫(yī),，須在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上均須通過(guò)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。因特殊情況未能直接結(jié)算的,，應(yīng)按照參保地相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算不降低醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例,。省內(nèi)異地就醫(yī),，按照就醫(yī)地月度定額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保結(jié)算；省外異地就醫(yī),，因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)功能的限制,，慢性腎衰（血透）慢特病待遇以參保地的月度定額標(biāo)準(zhǔn)為最高限額進(jìn)行月度限額結(jié)算，超過(guò)月度限額的慢特病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參?；颊咦孕谐袚?dān),。例如：省內(nèi)C地參保退休職工李某在省外D醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，C地的月度定額標(biāo)準(zhǔn)為4500元,，由于省外醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)不支持定額結(jié)算模式，只能轉(zhuǎn)為限額結(jié)算模式,，李某在D醫(yī)院門(mén)診血液透析治療每月醫(yī)療費(fèi)5800元,，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)只能按照每月4500元的標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)算，李某除了要支付個(gè)人自付部分的450元,，還需要支付超過(guò)限額部分的1300元,，合計(jì)個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用1750元。
????（六）穩(wěn)步推進(jìn)慢性腎衰治療相關(guān)耗材,、藥品集中帶量采購(gòu)
????醫(yī)療保障部門(mén)穩(wěn)步推進(jìn)慢性腎衰（血透）相關(guān)醫(yī)用耗材,、藥品集中帶量采購(gòu)。省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)有序開(kāi)展血液透析治療使用頻率較高的醫(yī)用耗材和藥品集中帶量采購(gòu),，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)用耗材,、藥品價(jià)格變化情況，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的月度定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),。
????三,、監(jiān)督與管理
????（一）衛(wèi)生健康部門(mén)
????各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性腎衰（血透）慢特病門(mén)診治療工作監(jiān)督檢查,，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě),、服務(wù)效率,、服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估和監(jiān)督。
????（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
????各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)積極探索開(kāi)展智能監(jiān)控和智能審核,，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,，加大目標(biāo)考核力度，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保患者的醫(yī)療保障合法權(quán)益,。
????（三）參?；颊?/span>
????參保患者不得通過(guò)偽造,、變?cè)?、隱匿、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)療文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，不得利用醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)用耗材、藥品等醫(yī)療資源非法獲利,，不得將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用,。
????（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
????定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》,，以合理檢查、合理治療,、合理用藥為基本原則,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法依規(guī),、科學(xué)合理使用醫(yī)?；穑鲃?dòng)接受醫(yī)療保障部門(mén),、衛(wèi)生健康部門(mén)的監(jiān)督,。