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關(guān)于印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委,、藥品監(jiān)督管理局,，湖南省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心：
????現(xiàn)將《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際,，認真抓好貫徹落實,。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省衛(wèi)生健康委員會
湖南省藥品監(jiān)督管理局
2025年1月22日
????（信息公開形式：主動公開）
湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
????第一條 為增強全省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員誠信服務(wù)意識，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,、確保醫(yī)?；鸢踩?/span>高效、合理使用,，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號,，以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號,，以下簡稱“2號令”）,、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）,、《國家醫(yī)保局??國家衛(wèi)生健康委??國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號）等精神,，特制定本實施細則,。
????第二條 本實施細則適用于醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員（以下簡稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
????相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類,、藥學(xué)類,、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員,，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員,；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人）和相關(guān)人員（包括藥師）。
????相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議,，即獲得醫(yī)保支付資格,，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍,。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定,，作出并履行服務(wù)承諾。
????第三條 省醫(yī)療保障行政部門負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進,、監(jiān)督指導(dǎo)全省醫(yī)保支付資格管理工作,，按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求,，完善醫(yī)保支付資格管理模塊,，實現(xiàn)對相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中,，并向國家醫(yī)療保障局備案。
????市州醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》和本實施細則,，結(jié)合本地實際,，按照醫(yī)療類、護理類,、其他相關(guān)人員,，非公立醫(yī)藥機構(gòu)、公立醫(yī)藥機構(gòu)分類分步驟穩(wěn)妥推進本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保支付資格管理試點工作,。負責(zé)督促指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,；并按照協(xié)商共治原則將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門,。
????省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心負責(zé)督促指導(dǎo)全省經(jīng)辦機構(gòu)全面貫徹落實《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》,，各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好與本機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有關(guān)具體工作，并負責(zé)做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作,，積極推動醫(yī)保支付資格管理制度落地實施,。
????第四條 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)加強聯(lián)系,，依托“三醫(yī)聯(lián)動”信息共享平臺,，建立信息共建共享機制，合力推動醫(yī)保支付資格管理和三醫(yī)聯(lián)動改革,。
????第五條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)積極探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系,；堅持正向引導(dǎo)，激勵約束并重原則,，建立健全醫(yī)療保障服務(wù)之星評選制度,，發(fā)掘醫(yī)療保障領(lǐng)域優(yōu)秀服務(wù)典型，樹立優(yōu)秀服務(wù)標桿,，切實形成誠信踐諾,、履約辦事、遵紀守法的醫(yī)療保障基金使用行業(yè)風(fēng)尚,。
????第六條 醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰時同步認定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任,；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任。醫(yī)保部門對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任作出認定時應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因,、行為性質(zhì),、涉及醫(yī)保基金金額多少以及相關(guān)人員數(shù)量,、責(zé)任大小等因素,，對涉及金額較高,、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進行責(zé)任認定。
????第七條 醫(yī)保部門在責(zé)任認定時應(yīng)充分聽取當(dāng)事人的陳述,、申辯,。對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定,，確保公平公正合理,。
????第八條 記分管理嚴格按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。記分標準如下：
????（一）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負面情形,，一個自然年度內(nèi),，對負有一般責(zé)任的記1分/次，對負有重要責(zé)任記2分/次,，對負有主要責(zé)任記3分/次：
????1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理,，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”,，該人員負有責(zé)任的,；
????2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品,，被醫(yī)保部門通報的,；
????3.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī),，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰,，該人員負有責(zé)任的；
????4.其他應(yīng)記1—3分的情形,。
????（二）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負面情形,，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責(zé)任的記4分/次,，對負有重要責(zé)任記5分/次,，對負有主要責(zé)任記6分/次：
????1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條,、第三十九條作出行政處罰,，該人員負有責(zé)任的；
????2.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人,、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約談后,，負有責(zé)任的相關(guān)人員拒不改正的；
????3.其他應(yīng)記4—6分的情形,。
????（三）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形,，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責(zé)任的記7分/次,，對負有重要責(zé)任記8分/次,，對負有主要責(zé)任記9分/次：
????1.為非登記備案相關(guān)人員,，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的,；
????2.相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應(yīng)付,，對已提供清單的問題不主動自查整改的；
????3.其他應(yīng)記7—9分的情形,。
????（四）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形,，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責(zé)任的記10分/次,，對負有重要責(zé)任記11分/次，對負有主要責(zé)任記12分/次：
????1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī),，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰,，該人員負有責(zé)任的；
????2.被行業(yè)主管部門注銷注冊,、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的,；
????3.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條作出責(zé)令改正,，負有責(zé)任的相關(guān)人員拒不改正的,；
????4.其他應(yīng)記10—12分的情形。?
????第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況,，應(yīng)對相關(guān)人員采取以下措施：
????（一）一個自然年度內(nèi)記分累計達到1—3分的,，由相關(guān)責(zé)任人員所在部門負責(zé)人進行談話提醒；一個自然年度內(nèi)記分累計達到4—6分的,，由相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保部門負責(zé)人進行談話提醒,；一個自然年度內(nèi)記分累計達到7—8分的，由相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)進行談話提醒,。
????（二）一個自然年度內(nèi)記分累計達到9分的,，次月暫停醫(yī)保支付資格1個月；單次記分達到9分的,，從次月起暫停醫(yī)保支付資格2個月,；一個自然年度內(nèi)記分累計達到10分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格3個月,；單次記分達到10分的,，從次月起暫停醫(yī)保支付資格4個月；一個自然年度內(nèi)記分累計達到11分,，從次月起暫停醫(yī)保支付資格5個月,；單次記分達到11分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格6個月,；同時,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站,、微信公眾號向社會公開記分與暫停醫(yī)保支付資格情況。
????（三）一個自然年度內(nèi)記分累計達到12分,，從次月起終止醫(yī)保支付資格,，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案；同時,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站,、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
????（四）單次記分為12分,，從次月起終止醫(yī)保支付資格,，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案；同時,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站,、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
????第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議,、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù),，期滿后經(jīng)評估恢復(fù)定點的，相關(guān)責(zé)任人員被暫停醫(yī)保支付資格時間仍未期滿的,，其登記備案狀態(tài)仍為暫停,，直至期滿。
????第十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài),、記分等情況查詢,。定點醫(yī)藥機構(gòu)在收到相關(guān)人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內(nèi)應(yīng)將相關(guān)人員支付資格被暫停,、終止情況通過大屏,、公示欄、掛號平臺等方式公開,，確保患者及其家屬在掛號,、就醫(yī)或購藥前充分知曉。對仍堅持要求被暫停,、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者,，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務(wù)只能自費,，醫(yī)保基金不予報銷（急診,、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停,、終止醫(yī)保支付資格后,，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結(jié)算不受影響。
????第十二條 相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的,，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后,，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。修復(fù)途徑如下：
????（一）省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺,，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達到一定課時并通過考試的,，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)。各級醫(yī)保部門結(jié)合修復(fù)申請情況,，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章,、文件,、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員線上開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試,，根據(jù)考試成績減免1—3分,，其中：81—85分減免1分，86—90分減免2分,，91—100分減免3分；
????（二）相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復(fù),，在市級報刊雜志,、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志,、新媒體發(fā)表的減免2分,，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分,，最多不超過6分,；
????（三）相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分,，被評為A等級的可減免5分,；
????（四）相關(guān)人員可通過投訴舉報修復(fù)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分,，獲二級舉報獎勵的減免4分,，獲一級舉報獎勵的減免5分。
????（五）相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查,、核查、宣傳或調(diào)研等活動中,，受到省級醫(yī)保部門表彰的,，減免2分/次；受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的,，減免1分/次,，最多不超過4分。
????第十三條 相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停,、終止期滿,，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后,，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，10個工作日內(nèi)進行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點醫(yī)藥機構(gòu),。
????第十四條 相關(guān)人員提出醫(yī)保支付資格恢復(fù)申請后,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)綜合考慮相關(guān)人員的記分修復(fù)情況和所在定點醫(yī)藥機構(gòu)意見進行評估，修復(fù)后記分低于9分的,，可恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常,。其中,，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計計算,；終止資格恢復(fù)的,，需重新作出承諾和登記備案。
????第十五條 未通過評估的,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu),，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。
????第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立信息報送制度,，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況,。被一次性記10分以上的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)向上級醫(yī)療保障行政部門以及同級紀檢監(jiān)察,、衛(wèi)生健康或藥品監(jiān)督等部門報送有關(guān)情況,。
????第十七條 除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評價指引另行制定外，其他相關(guān)人員的記分情況直接用于其他個體類醫(yī)療保障信用主體的醫(yī)療保障信用評價,。被終止醫(yī)保支付資格的,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在20個工作日內(nèi)對其依法依規(guī)認定為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單，并按有關(guān)規(guī)定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網(wǎng)站,，為各級各部門在行政管理和公共服務(wù)工作中開展分級分類監(jiān)管,、聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。
????第十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任,、作出的記分,、記分修復(fù)或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果等存在異議的,，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴,，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認,。逾期未申訴的，視為無異議,。
????醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員書面申訴后,，應(yīng)在10個工作日內(nèi)進行解釋說明。仍有異議的,，交由醫(yī)療保障行政部門處理,。
????第十九條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)療保障行政部門的責(zé)任認定和失信認定等存在異議的，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個工作日內(nèi),，向醫(yī)療保障行政部門提出書面申訴,，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的,，視為無異議,。
????醫(yī)療保障行政部門收到定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員書面申訴后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)進行解釋說明,。
????第二十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)人員應(yīng)及時主動落實好自我管理的主體責(zé)任,，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段,，不斷探索“源頭治理”機制,，努力做到防患于未然，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?；同時,，將醫(yī)療保障信用評價結(jié)果、相關(guān)人員的記分處理情況與其績效考核,、職務(wù)職稱晉升,、評先評優(yōu)等掛鉤，多措并舉助推健康中國戰(zhàn)略的實施,。
????第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強信息化建設(shè),，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動態(tài)維護相關(guān)人員登記備案狀態(tài),。
????第二十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理,、年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案,、動態(tài)維護,，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格,、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的,，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施,。
????第二十三條 本實施細則自2025年3月1日起試行,，有效期2年。
????附件：1.湖南省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員責(zé)任認定通知書
??????????2.湖南省定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)療保障基金責(zé)任認定細則
??????????3.湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格處理情況告知書
（2025年2月17日印發(fā)）