福田鋪鄉(xiāng)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的實(shí)施方案
為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央,、國務(wù)院深化“放管服”改革,、構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，切實(shí)提升醫(yī)保治理體系和治理能力規(guī)范化水平,，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)[2020]5號）,、《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（湘發(fā)[2021]3號）和《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕69號）,、《衡山縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的實(shí)施意見>的通知》（山政辦發(fā)[2022]26號）等文件精神，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際,，現(xiàn)制定如下實(shí)施方案：
一,、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，堅持以人民健康為中心,，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,，增強(qiáng)服務(wù)意識，創(chuàng)新管理方式,，強(qiáng)化能力建設(shè),，以縣醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，進(jìn)一步加強(qiáng)以我鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)站為樞紐,、各村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)為網(wǎng)底的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感,、安全感,。
（二）基本原則。堅持需求導(dǎo)向,，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求,，補(bǔ)短板、堵漏洞,、強(qiáng)弱項(xiàng),，提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅持便捷高效,，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng),、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)高效化,、智能化,，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿,。堅持能力提升,，強(qiáng)化管理服務(wù)體系和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化,，不斷提升基層醫(yī)保服務(wù)能力和水平。
（三）工作目標(biāo),。加快推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化、便利化建設(shè),，推行醫(yī)保管理服務(wù)事項(xiàng)“最多跑一次”改革,。2022年底前，建成以人性化為導(dǎo)向,、法治化為保障,、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的鄉(xiāng)村醫(yī)保管理經(jīng)辦服務(wù)體系,，打造醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務(wù)圈”,，構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一,、上下聯(lián)動、服務(wù)優(yōu)質(zhì),、運(yùn)行高效的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,，提升醫(yī)保服務(wù)綜合能力。
二,、主要任務(wù)
（一）構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,。一是加快構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。推動實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng),、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系全覆蓋,，做到有機(jī)構(gòu)、有名稱,、有辦事窗口,、有專職工作人員、有管理制度,、有辦事流程，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè),。二是完善鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系,。依托鄉(xiāng)社會事業(yè)綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮鄉(xiāng)作為管理服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用,，明確由分管醫(yī)保的黨政班子成員分管此項(xiàng)工作,，鄉(xiāng)社會事業(yè)綜合服務(wù)中心加掛“福田鋪鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)站”牌子，明確由鄉(xiāng)社會事業(yè)綜合服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作,，并兼任醫(yī)保專干,。鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)駐鄉(xiāng)政務(wù)服務(wù)綜合大廳，政務(wù)服務(wù)綜合大廳設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口,，由醫(yī)保專干承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作,。三是健全村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。各村（社區(qū)）掛牌成立“村（社區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)點(diǎn)”,，在村級綜合服務(wù)中心設(shè)置村級醫(yī)保服務(wù)窗口,，明確村（社區(qū)）黨總支書記為本村（社區(qū)）醫(yī)保工作第一責(zé)任人，各村（社區(qū)）醫(yī)保專干承擔(dān)本村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作,。
（二）統(tǒng)一基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng),。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，按照“依法下放,、宜放則放”的原則,，在《全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）事項(xiàng)參考清單》的基礎(chǔ)上，根據(jù)信息化建設(shè)程度,、服務(wù)能力等適時增加服務(wù)事項(xiàng),，擴(kuò)大鄉(xiāng),、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)范圍，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng),，方便城鄉(xiāng)居民辦事,。將參保登記繳費(fèi)、新生兒參保,、信息查詢,、異地就醫(yī)備案、“三類人員”醫(yī)療救助受理等醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)一下放到村（社區(qū)）辦理,。
（三）實(shí)行參保人員縣內(nèi)就醫(yī)即時報銷,。進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員在縣內(nèi)縣級和鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院落實(shí)出院即時結(jié)算報銷；特殊慢性病門診申報受理,、就醫(yī)購藥和即時報銷下放到縣級和鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；高血壓、糖尿病門診（“兩病”門診）,、普通門診下放到鄉(xiāng)衛(wèi)生院,、定點(diǎn)村（社區(qū)）衛(wèi)生室就醫(yī)和即時結(jié)算報銷。拓展自助服務(wù)功能,，鼓勵有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū),，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
（四）加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè),。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，在縣醫(yī)保部門的指導(dǎo)下，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和窗口標(biāo)識,。完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備,，鄉(xiāng)、各村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口配備專用電腦用于醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),，配備政策業(yè)務(wù)咨詢電話,，并向社會公開。加快推進(jìn)醫(yī)保信息平臺在鄉(xiāng)村落地應(yīng)用,，并與政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通,。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作人員管理，鄉(xiāng),、各村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作接受縣醫(yī)保部門的監(jiān)督和指導(dǎo),。鄉(xiāng)社會事業(yè)綜合服務(wù)中心要通過培訓(xùn)、跟班學(xué)習(xí),、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種方式,，加強(qiáng)對各村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人員政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保經(jīng)辦服務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策,、法律法規(guī),、待遇標(biāo)準(zhǔn),、經(jīng)辦流程，努力提高經(jīng)辦服務(wù)人員服務(wù)意識,、政策水平,、業(yè)務(wù)能力，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)工作效能,。
（五）推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè),。根據(jù)《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范》要求，在縣醫(yī)保部門的指導(dǎo)下,，統(tǒng)一制定醫(yī)保經(jīng)辦工作制度,、經(jīng)辦流程、辦事規(guī)則,。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單管理,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼,、辦理材料,、辦理時限、辦理環(huán)節(jié),、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”,。按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少,、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求,，堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料,。打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口，全面落實(shí)一次性告知制,、首問負(fù)責(zé)制,、限時辦結(jié)制，實(shí)行一表申請,、一窗辦成,，切實(shí)解決群眾辦事申請材料繁、手續(xù)雜等問題,。推動醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革,，鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口進(jìn)駐鄉(xiāng)政務(wù)服務(wù)綜合大廳，村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口要進(jìn)駐村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心,，定點(diǎn)村（社區(qū)）衛(wèi)生室原則上要進(jìn)駐村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心,。
（六）落實(shí)推進(jìn)DRG支付方式改革。按照《衡陽市統(tǒng)籌推進(jìn)DRG付費(fèi)改革工作方案的通知》（衡醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）的安排部署,，在縣醫(yī)保部門的指導(dǎo)下,，確保到“十四五”末,，全鄉(xiāng)符合條件的開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種,、?；鹑采w。全鄉(xiāng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照相關(guān)指標(biāo)和時限要求,，抓緊落實(shí)國家醫(yī)保編碼,，搞好接口改造對接，抓好人員培訓(xùn),，加強(qiáng)病案管理,，全面構(gòu)建適應(yīng)DRG付費(fèi)體系的績效管理體系和內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制，確保改革工作按時保質(zhì)落地,。
（七）完善監(jiān)督管理機(jī)制,。進(jìn)一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度并推動落地，建立并完善日常巡查,、專項(xiàng)檢查,、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建設(shè)醫(yī)保監(jiān)管信息化平臺,，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力,，加快實(shí)現(xiàn)從人工抽審到大數(shù)據(jù)全方位、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變,。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,，加強(qiáng)日常監(jiān)督和年度考核,，進(jìn)一步完善行業(yè)干部隊伍監(jiān)督考核辦法，推動經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效能建設(shè),。
（八）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè),。一是深入推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。深入開展政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評價,。實(shí)行負(fù)面清單管理,，注重工作實(shí)績，減輕基層負(fù)擔(dān),。聚焦醫(yī)療保障服務(wù)“難點(diǎn),、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)”問題,，收集,、分析參保群眾對醫(yī)療保障服務(wù)的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)行風(fēng)建設(shè)中存在的短板和問題。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè),，開展體驗(yàn)式評價和群眾滿意度調(diào)查,。建立完善行風(fēng)建設(shè)工作體系和長效機(jī)制，推進(jìn)窗口服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu),，形成全鄉(xiāng)醫(yī)療保障系統(tǒng)共同推進(jìn),、共促行風(fēng)建設(shè)的良好格局。二是持續(xù)推進(jìn)“清廉醫(yī)?！惫ぷ?。按照全縣“清廉醫(yī)保”專項(xiàng)整治工作統(tǒng)一部署,，全鄉(xiāng)圍繞欺詐騙保,、監(jiān)管能力不足等突出問題，開展整治工作“回頭看”,，加強(qiáng)自查整改和舉一反三,，盡快堵塞管理漏洞。推進(jìn)“清廉醫(yī)?！睂ｍ?xiàng)工作制度化,、常態(tài)化開展，形成長效工作機(jī)制,。
三,、進(jìn)度安排
（一）籌備階段：2022年5月底前。根據(jù)《衡山縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的實(shí)施意見>的通知》（山政辦發(fā)[2022]26號）文件要求制定具體工作實(shí)施方案,，落實(shí)責(zé)任分工,、明確工作計劃和進(jìn)度安排。
（二）建設(shè)階段：2022年6月,。在充分利用現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上,，積極爭取資金支持、加大投入力度,，全面組織開展經(jīng)辦服務(wù)站點(diǎn)建設(shè),，及時報告工作進(jìn)展和存在的問題,。
（三）實(shí)施階段：2022年7月,。服務(wù)站點(diǎn)正式對群眾提供服務(wù)、業(yè)務(wù)辦理,。鄉(xiāng)社會事業(yè)綜合服務(wù)中心對各村（社區(qū)）實(shí)施開展的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研,，通過跟蹤評估、運(yùn)行分析對存在的問題及時督導(dǎo),，促進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)能夠良好運(yùn)行,。
四、強(qiáng)化保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全鄉(xiāng)上下要站在講政治的高度,，堅持以人民為中心的思想,，將醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作納入主要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，積極協(xié)同配合,，壓實(shí)責(zé)任，形成合力,，強(qiáng)化信息共享,、機(jī)制銜接，確保工作落實(shí)落地,。
（二）夯實(shí)主體責(zé)任,。鄉(xiāng)人民政府是建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)站點(diǎn)的實(shí)施主體，要高度重視,、精心實(shí)施,，在崗位設(shè)置、辦公場所,、人員配備等方面給予充分保障,，認(rèn)真研究制定工作計劃、目標(biāo)和措施,，創(chuàng)新方式方法,，推進(jìn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù),，將醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)作為放管服改革,、實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、為群眾辦實(shí)事的重要民生基礎(chǔ)抓好抓實(shí),，讓醫(yī)保服務(wù)真正成為扎根基層的新脈絡(luò),、新觸角。鄉(xiāng)財政所要對基礎(chǔ)設(shè)施配備,、業(yè)務(wù)培訓(xùn),、能力提升、政策宣傳等工作給予經(jīng)費(fèi)保障,，不斷提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和水平,，更好地服務(wù)基層群眾。
（三）強(qiáng)化督查考核,。鄉(xiāng)黨委,、政府將醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)納入對村（社區(qū)）績效考核管理和為民辦實(shí)事考核內(nèi)容，對村級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)定期進(jìn)行考核督查,，對醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)工作不力,，影響工作大局的,，予以問責(zé)。鄉(xiāng)社會事業(yè)綜合服務(wù)中心要加大對各村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度,，鼓勵探索創(chuàng)新,，樹立典型，總結(jié)推廣做法和經(jīng)驗(yàn),，建立健全長效機(jī)制,，不斷提升醫(yī)保工作科學(xué)化水平。
（四）積極宣傳引導(dǎo),。要加大宣傳力度,，積極引導(dǎo)群眾就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用行業(yè)優(yōu)勢開展宣傳,，引導(dǎo)參保病人就近就醫(yī),。鄉(xiāng)、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口要及時總結(jié)評估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法,，簡化手續(xù),、提高效率，方便參保群眾享受醫(yī)保服務(wù),。積極回應(yīng)社會關(guān)切,，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍,。
福田鋪鄉(xiāng)人民政府
2022年5月24日